SURAT PERNYATAAN

Bahwa saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
NIK :
Tempat & Tanggal Lahir :
Alamat :
Jabatan :
No. Telp :
Alamat Email :

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua data /

dokumen yang diisi maupun diupload di aplikasi sistem perizinan sesuai dengan aslinya
dan informasi yang saya sampaikan ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan
secara hukum. Apabila ditemukan dan/atau dibuktikan adanya penipuan/pemalsuan
atas informasi yang saya sampaikan, maka saya bersedia dikenakan dan menerima
penerapan sanksi dan dampak hukum sesuai dengan peraturan undang- undang yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini kebenaran dan keabsahan data/dokumen sesuai

dengan aslinya dan informasi ini saya buat dengan sebenarnya, saya ucapkan
terimakasih.

Malang,

MATERAI Rp 10.000