SURAT PERNYATAAN

Bahwa saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Norhama, S. Tr, Keb
NIK : 3527114107920156
Tempat & Tanggal Lahir : Sampang, 15 Juni 1992
Alamat : Jl. Ciamis Dalam, No. 21 RT7/RW4, Klojen, Kota Malang
Jabatan : Bidan Klinik BMCI
No. Telp : 082132507887
Alamat Email : noerhama92@gmail.com

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua data /

dokumen yang diisi maupun diupload di aplikasi system perizinan sesuai dengan aslinya
dan informasi yang saya sampaikan ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan
secara hukum. Dan apabila diketemukan dan/atau dibuktikan adanya
penipuan/pemalsuan atas informasi yang saya sampaikan, maka saya bersedia
dikenakan dan menerima penerapan sanksi dan dampak hukum sesuai dengan
peraturan undang- undang yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini kebenaran dan keabsahan data/dokumen sesuai

dengan aslinya dan informasi ini saya buat dengan sebenarnya, saya ucapkan
terimakasih.

Malang, 08 Juni 2023

MATERAI Rp 10.000