SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama (sesuai KTP) : Muhammad Machfiru Rozaqi

Jenis Kelamin : Pria

Tempat Tanggal Lahir : Sidoarjo, 04 Januari 1996

Alamat (sesuai KTP) : Ds. Karangpoh RT.04/RW.02 Kel. Ponokawan Kec. Krian

Nomor KTP : 3515110601960001

Pekerjaan : Pegawai Swasta

Nomor HP Aktif : 081328893970

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara

2. Tidak pernah memiliki catatan atau keterlibatan dalam tindak pidana apapun

3. Tidak masuk dalam Daftar Pencarian Orang (DPO) kepolisian

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya bertanggung jawab atas
kebenaran dari semua informasi diatas. Apabila informasi yang saya berikan tidak benar, maka
saya menerima untuk dilakukan pemutusan kontrak kerja/kemitraan.

Yang Membuat Pernyataan,

Muhammad Machfiru Rozaqi