SURAT PERNYATAAN

Nama : Firnanda Farhan Maulana

NIK : 3519050708000002
Tempat dan Tanggal Lahir : Madiun, 07 Agustus 2000
Alamat sesuai KTP : Kare RT 22/05 Kare, Madiun.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak memiliki hubungan keluarga baik sedarah maupun semenda sampai dengan derajat
ke-3 (tiga) dengan pejabat/pegawai Komisi Pemberantasan Korupsi;
2. Tidak terikat hubungan keluarga baik sedarah maupun semenda sampai dengan derajat
ke-3 (tiga) dengan tersangka/terdakwa/terpidana Tindak Pidana Korupsi.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Madiun, 11 Oktober 2023

Yang Membuat Pernyataan,

Firnanda Farhan Maulana