SURAT PERNYATAAN

Nama : Siti Jubaida Hakim, Amd.Kes

NIK : 8171025811980002
Tempat dan Tanggal Lahir : Ambon, 18 November 1998
Alamat sesuai KTP : Jl. Sultan Hasanuddin, RT/RW 002/002, Kel/Desa Batu Merah,
Kecamatan Sirimau.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak memiliki hubungan keluarga baik sedarah maupun semenda sampai dengan derajat
ke-3 (tiga) dengan pejabat/pegawai Komisi Pemberantasan Korupsi;
2. Tidak terikat hubungan keluarga baik sedarah maupun semenda sampai dengan derajat
ke-3 (tiga) dengan tersangka/terdakwa/terpidana Tindak Pidana Korupsi.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Ambon, 25 September 2023

Yang membuat pernyataan,

Siti Jubaida Hakim, Amd.Kes