SURAT PERNYATAAN

Nama : Merin Eka Sandrina

NIK : 3213025107000001
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 11 Juli 2000
Alamat sesuai KTP : Kp. Cihangasa RT 02 RW 03 Desa Cigadog Kecamatan
Cisalak Kabupaten Subang

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak memiliki hubungan keluarga baik sedarah maupun semenda sampai dengan derajat
ke-3 (tiga) dengan pejabat/pegawai Komisi Pemberantasan Korupsi;
2. Tidak terikat hubungan keluarga baik sedarah maupun semenda sampai dengan derajat
ke-3 (tiga) dengan tersangka/terdakwa/terpidana Tindak Pidana Korupsi.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Subang, 26 September 2023

Yang Membuat Pernyataan,

Merin Eka Sandrina