NIK : 3206220605900001 Tempat dan Tanggal Lahir : Ciamis, 6 Mei 1990 Alamat sesuai KTP : KP Cibeas, RT/RW 001/001, Desa Cintaraja, Singaparna
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:
1. Tidak memiliki hubungan keluarga baik sedarah maupun semenda sampai dengan derajat ke-3 (tiga) dengan pejabat/pegawai Komisi Pemberantasan Korupsi; 2. Tidak terikat hubungan keluarga baik sedarah maupun semenda sampai dengan derajat ke- 3 (tiga) dengan tersangka/terdakwa/terpidana Tindak Pidana Korupsi.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.