SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Muhammad Iman Luthfi

Tempat / Tgl.lahir : Padang, 18-03-1995

No NIK : 1371041803950002

No KK : 1371042711070129

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Jalan. Berok Gunung Panggilun RT 003/ RW 012

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak lain,
belum pernah melaksanakan perkawinan/menikah.

Surat pernyataan belum pernah menikah ini saya buat sebagai

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat, kalau seandainya dikemudian hari
pernyataan ini tidak benar atau palsu, saya bersedia di tuntut sesuai undang-undang yang
berlaku tanpa melibatkan pejabat /pihak lain yang turut menandatangani pernyataan saya
ini.

Diketahui oleh: Ketua Rt Padang, 2023

(Orang Tua/Ibu) Yang Menyatakan

( ) ( ) ( )

Mengetahui,