SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DOKUMEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Muhammad Adnen

Tempat / tgl lahir : Banda Aceh / 27 Oktober 1990

Jenis Kelamin : Laki- laki

Alamat : jl. Mandor Tajir RT 03/ RW 05. Kelurahan : Pondok Petir

Kecamatan Bojongsari. Kota Depok

No. STR :11.1.1.100.1.16.166700

No Hp : 085360600909

Dengan ini menyatakan bahwa semua dokumen yang dilampirkan adalah bener dan sah. Bila
dikemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dokumen, maka saya bersedia dikenakan sanksi
sesuai ketentuan yang berlaku. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan
dipertanggung jawabkan.

Pondok Petir, 18 Agustus 2018

dr. Muhammad Adnen