SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DOKUMEN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : …………………………….
Jabatan : …………………………….
Nama Instansi : …………………………….
Alamat Instansi : …………………………….
Telepon/Fax. : …………………………….

Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua informasi yang
disampaikan dalam seluruh dokumen serta lampiran-lampirannya ini adalah benar
dan kesatuan yang tidak dapat dipisahkan. Apabila diketemukan dan/atau
dibuktikan adanya penipuan/pemalsuan atas informasi yang kami sampaikan,
maka kami bersedia dikenakan dan menerima penerapan sanksi.

Demikian surat pernyataan kebenaran dan keabsahan data ini kami buat untuk
digunakan secara semestinya dan atas diucapkan terimakasih.

Jakarta, 1 Januari 2021

Materai Rp 10.000,-

ASDFGHJK QWERTY
Jabatan
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA DAN KEABSAHAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIM :
Tempat/tanggal lahir :
Alamat :
:
Nomor telepon/HP :
E-mail :

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Data isian pada formulir Data Pribadi adalah sesuai dengan data pada
dokumen yang saya miliki.
2. Data dan seluruh dokumen yang saya gunakan untuk memenuhi persyaratan
sebagai mahasiswa di UT adalah benar.
3. Ijazah yang saya lampirkan diperoleh dengan cara yang benar dan di terbitkan
oleh institusi yang mendapat izin dari instansi yang berwenang.
4. Bila dikemudian hari diketahui bahwa dokumen/ijazah yang saya gunakan
palsu/berasal dari institusi yang tidak mendapatkan izin dari instansi yang
berwenang maka saya bersedia untuk diberhentikan menjadi mahasiswa UT,
dan apabila sudah lulus saya bersedia gelar sarjana dan ijazah atas nama saya
dicabut dan dinyatakan tidak sah dan dikembalikan kepada UT.
5. Saya tidak akan menuntut untuk pengembalian biaya yang telah saya
keluarkan atas pemberlakuan butir no. 4 oleh UT kepada saya.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa ada tekanan
dari pihak manapun juga, dan saya bersedia dituntut di Pengadilan apabila
dikemudian hari terbukti bahwa pernyataan saya ini tidak benar.

Jakarta, 1 Januari 2021

Materai 10000

ASDFGHJK QWERTY
NIM
 SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Alamat Perusahaan :
2. E-mail :
3. Jabatan :
4. Kelurahan :
5. Kecamatan :
6. Nama :
7. Nama Perusahaan :
8. NPWP Perusahaan/Pribadi :
9. Telp :
Menyatakan dengan sesungguhnya :
1. Segala data yang terdapat dalam dokumen permohonan perizinan yang saya ajukan ini
adalah benar dan sah
2. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang telah saya
sampaikan tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab dan bersedia dikenakan
sanksi sesuai dengan Peraturan dan Ketentuan yang berlaku
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan maupun
tekanan dari pihak manapun, dan digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 1 Januari 2021

Pemohon

Materai 10.000

(........................................)
 SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DOKUMEN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : …………………………….…………………………….….
Alamat : …………………………….…………………………….….
Kelurahan/ Kecamatan : …………………………….…………………………….….
Nomor Telepon/HP. : …………………………….…………………………….….
Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua informasi yang
disampaikan dalam seluruh dokumen serta lampiran-lampirannya ini adalah benar
dan kesatuan yang tidak dapat dipisahkan. Apabila diketemukan dan/atau
dibuktikan adanya penipuan/pemalsuan atas informasi yang kami sampaikan,
maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan Peraturan dan Ketentuan
yang berlaku.
Demikian surat pernyataan kebenaran dan keabsahan data ini saya buat untuk
digunakan secara semestinya dan atas diucapkan terimakasih.

Jakarta, 1 Januari 2021

Materai Rp 10.000,-

ASDFGHJK QWERTY
Jabatan