SURAT KUASA PENGAMBILAN

SURAT PERNYATAAN SUMPAH / JANJI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nanda Ghina Salma
NIM : P272241020106
Program Studi : D3 Farmasi
Alamat : Jl. Palem , No 4 blok 17B, Perum Polda1 Beringin Raya, Kemiling,
Bandar Lampung, Lampung
No. Tlp : 083809714488

Memberikan kuasa kepada :

Nama : Afifah Anis Zulaihah
NIM : P27241020075
Program Studi : D3 Farmasi
Alamat : Celep Rt.17/Rw.00 Celep Kedawung Sragen

No. Tlp : 085732162650

Untuk mewakilkan pengambilan surat pernyataan sumpah/janji atas nama saya di Poltekkes
Kemenkes Surakarta Jurusan Farmasi. Apabila dikemudian hari terdapat kesalahan atau
sejenisnya, maka akan menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya sebagai pemberi kuasa.
Demikian surat kuasa ini saya buat sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bandar Lampung, 21 November 2023

Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,

Materai 10.000

Nanda Ghina Salma Afifah Anis Zulaihah

NIM P272241020106 NIM P27241020075