SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Alamat :

No. KTP/SIM :

Telepon :

E-mail :

Nama Usaha :

Alamat Usaha :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Telah bersedia dilakukan audit secara online melalui Zoom dan WhatsApp pada tanggal 30
September 2021 oleh Petugas BBPOM di Jakarta yang bernama :
 Rini Asri, S.Si, Apt.
 Dra. Rahmi Rahayu, Apt.
2. Data dan keterangan yang kami berikan adalah data dan keterangan yang dapat dibuktikan
kebenarannya dan jika terbukti di kemudian hari ternyata data dan keterangan yang kami berikan
tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan perundang-undangan yang
berlaku;
3. Kami bersedia menerapkan Cara Distribusi Kosmetik yang Baik
4. Daftar Periksa Pemeriksaan Sarana Distribusi Kosmetika dalam Rangka Rekomendasi Sebagai
Pemohon Notifikasi Kosmetika ditandatangani oleh Petugas, dan kami bersedia menerima copy
dari dokumen tersebut.
5. Kami akan melakukan perbaikan sesuai surat Permintaan Perbaikan TPTP (Tindakan Perbaikan
dan Tindakan Pencegahan).

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat secara sadar, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 30 September 2021

Materai 10000.

( )