SURAT PERNYATAAN MINAT MENGIKUTI SELEKSI

PEMBANGUNAN PENGEMBANGAN RUMAH SAKIT MITRA IDAMAN TAHAP 1

KOTA BANJAR- JAWA BARAT
TAHUN 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama Lengkap (sesuai KTP) :

No KTP :
Jabatan (di dalam :
perusahaan)
Alamat sesuai KTP :

No Telp/HP :

Dengan ini menyatakan mewakili perusahaan untuk mengikuti Seleksi Pembangunan Pengembangan
Rumah Sakit Mitra Idaman Tahap 1 Tahun 2023 Kota Banjar. Jawa Barat, dengan data perusahaan atau
badan usaha :

Nama Badan :
Usaha/Perusahaan
NPWP :
Alamat Lengkap Perusahaan :

No Telp dan Fax Perusahaan :

E-mail
:

Berkaitan dengan minat mengikuti Seleksi, dengan ini menyatakan :

1. Bersedia melengkapi dan menyampaikan seluruh persyaratan yang sah dan dapat dipertanggung
jawabkan, serta sesuai dengan jadwal yang ditetapkan oleh Tim Seleksi;
2. Bersedia melaksanakan ketentuan-ketentuan sebagai Peserta Seleksi dengan itikad baik, jujur, dan
sebagaimana mestinya sesuai dengan yang ditetapkan oleh Tim Seleksi;
3. Bersedia dikenakan sanksi diskualifikasi oleh Tim Seleksi apabila tidak dapat memenuhi
persyaratan dan ketentuan-ketentuan yang ditetapkan sebagai Peserta Seleksi.

Demikian surat pernyataan minat ini ditandatangani dan disampaikan kepada Tim Seleksi untuk
dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Nama Kota, ……Tgl/bln/tahun……….

PT. ___Nama Perusahaan___ ,

__Nama Pimpinan/Direktur__
JABATAN
*tanda tangan, nama jelas, dan cap/stempel perusahaan