SURAT PERNYATAAN

SIAP MENJALANKAN PROGRAM K-3 DAN JAMINAN SOSIAL KETENAGA

KERJAAN PADA PEMBANGUNAN PENGEMBANGAN
RUMAH SAKIT MITRA IDAMAN TAHAP 1
KOTA BANJAR- JAWA BARAT
TAHUN 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama Lengkap (sesuai KTP) :

No KTP :
Jabatan (di dalam :
perusahaan)
Alamat sesuai KTP :

No Telp/HP :

Dengan ini menyatakan mewakili perusahaan untuk mengikuti Seleksi Pembangunan Pengembangan
Rumah Sakit Mitra Idaman Tahap 1 Tahun 2023 Kota Banjar. Jawa Barat, dengan data perusahaan atau
badan usaha :

Nama Badan :
Usaha/Perusahaan
NPWP :
Alamat Lengkap Perusahaan :

No Telp dan Fax Perusahaan :

E-mail
:

Berkaitan dengan minat mengikuti Seleksi, dengan ini menyatakan :

1. Bersedia menjalankan Program K-3 dalam kegiatan Proyek Pembangunan Pengembangan Rumah
Sakit Mitra Idaman Tahap 1 Tahun 2023 Kota Banjar. Jawa Barat;
2. Bersedia melaksanakan Jaminan Sosial Tenaga Kerja (Jamsostek/BPJS Ketenagaan bagi semua
pekerja proyek sesuai ketentuan yang berlaku;
3. Bersedia dikenakan sanksi apabila tidak melaksanakan ketentuan-ketentuan yang telah ditetapkan.

Demikian surat pernyataan ini ditandatangani dan disampaikan kepada Tim Seleksi untuk
dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Nama Kota, ……Tgl/bln/tahun……….

PT. ___Nama Perusahaan___ ,

__Nama Pimpinan/Direktur__
JABATAN
*tanda tangan, nama jelas, dan cap/stempel perusahaan