SURAT PERNYATAAN

TIDAK MEMILIKI AFILIASI DENGAN PERUSAHAAN LAINNYA

DALAM RENCANA
PEMBANGUNAN PENGEMBANGAN RUMAH SAKIT MITRA IDAMAN TAHAP 1
KOTA BANJAR- JAWA BARAT
TAHUN 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama Lengkap (sesuai KTP) :

No KTP :
Jabatan (di dalam :
perusahaan)
Alamat sesuai KTP :

No Telp/HP :

Dengan ini menyatakan mewakili perusahaan untuk mengikuti Seleksi Pembangunan Pengembangan
Rumah Sakit Mitra Idaman Tahap 1 Tahun 2023 Kota Banjar. Jawa Barat, dengan data perusahaan atau
badan usaha :

Nama Badan :
Usaha/Perusahaan
NPWP :
Alamat Lengkap Perusahaan :

No Telp dan Fax Perusahaan :

E-mail
:

Berkaitan dengan minat mengikuti Seleksi, dengan ini menyatakan :

1. Tidak termasuk dalam kelompok perusahaan yang kepemilikan modalnya mayoritas atau ada
sebagian modalnya yang ditanamkan oleh orang/pemilik yang sama untuk mengikuti suatu proses
seleksi yang sama dengan calon vendor lainnya yang akan diseleksi;
2. Tidak memiliki afiliasi yaitu hubungan antara 2 (dua) atau lebih perusahaan dimana terdapat 1
(satu) atau lebih dari pemegang saham mayoritas, pemilik modal, anggota Direksi atau komisaris
yang sama untuk mengikuti satu proses seleksi yang sama.
3. Apabila ditemukan keterkaitan sebagaimana di atas, maka kami siap didiskualifikasi.

Demikian surat pernyataan ini ditandatangani dan disampaikan kepada Tim Seleksi untuk
dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Nama Kota, ……Tgl/bln/tahun……….

PT. ___Nama Perusahaan___ ,

__Nama Pimpinan/Direktur__
JABATAN
*tanda tangan, nama jelas, dan cap/stempel perusahaan