1.

PAKTA INTEGRITAS KPA

 PAKTA INTEGRITAS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, dalam rangka Kegiatan Hibah Uang Pada

Dinas Pendidikan Kabupaten Garut Tahun Anggaran 2024

Menyatakan Bahwa kami :

1. Tidak akan melakukan praktek KKN;

2. Akan melaporkan pada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui

ada indekasi KKN dalam proses Pengadaan/Hibah ini;

3. Dalam Proses Pengadaan/Hibah ini berjanji akan melaksanakan tugas secara

transparan dan professional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan

dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai

dari persiapan penawaran, pelaksanaan dan penyelesaian pekerjaan/kegiatan

ini;

4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta

Integritas ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral dan sanksi administrasi

serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan

perundang-undangan yang berlaku.

Garut, 2024
Kuasa Pengguna Anggaran

NAMA
NIP.
2. SURAT PERTANGGUNGJAWABAN YAYASAN
 LOGO YAYASAN / SERIKAT

PAKTA INTEGRITAS
PENERIMA BANTUAN HIBAH UANG
TAHUN ANGGARAN 2024

Nama/NIP :
Jabatan :
Bertindak dan atas nama :
Alamat :
Nomor KTP :
Telepon :

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan transparansi
dan akuntabilitas penggunaan dana belanja hibah uang dengan ini menyatakan bahwa saya :
5. Tidak akan melakukan praktek KKN;

6. Akan melaporkan pada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indekasi

KKN dalam proses Pengadaan/Hibah ini;

7. Dalam Proses Pengadaan/Hibah ini berjanji akan melaksanakan tugas secara transparan

dan professional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara

optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari persiapan penawaran, pelaksanaan

dan penyelesaian pekerjaan/kegiatan ini;

8. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini, saya

bersedia dikenakan sanksi moral dan sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan

pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Garut, 2024
Ketua

(Materai)

NAMA
 LOGO YAYASAN / SERIKAT

KETERANGAN REKENING BANK

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama/NIP :
Jabatan :
Bertindak dan atas nama :
Alamat :
Nomor KTP :
Telepon :

Dengan ini menerangkan bahwa Bantuan Hibah Uang dari Pemerintah Daerah Kabupaten

Garut Tahun Anggaran 2024 yang bersumber dari dana : APBD Garut yang peruntukannya di

gunakan untuk kegiatan…………………………. Tahun 2024 mohon dimasukkan ke Rekening

Nomor ……………………….. a.n ………………………. Pada Bank …………………….

Cabang Garut.

Demikian untuk diketahui dan maklum adanya.

Garut, 2024
Ketua

NAMA
 LOGO YAYASAN / SERIKAT

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA UNTUK DIAUDIT SECARA INDEPENDEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama/NIP :
Jabatan :
Bertindak dan atas nama :
Alamat :
Nomor KTP :
Telepon :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan transparansi dan

akuntabilitas penggunaan bantuan Hibah Uang untuk kegiatan ……………………………………

Tahun 2024, bersedia di audit secara independent.

Demikian Pernyataan ini dibuat penuh dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta

tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Garut, 2024
Ketua

NAMA
 LOGO YAYASAN / SERIKAT

SURAT PERNYATAAN TANGGUN JAWAB

PENGGUNAAN BELANJA HIBAH
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama/NIP :
Jabatan :
Bertindak dan atas nama :
Alamat :
Nomor KTP :
Telepon :

Dengan ini, menmyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan transparansi

dan akuntabilitas penggunaan dana belanja Hibah :

1. Bertanggungjawab penuh baik formal maupun material atas penggunaan belanja Hibah

yang diterima;

2. Telah menggunakan belanja hibah sesuai rencana penggunaan proposal yang telah

disetujui;

3. Bersedia diaudit secara independent sesuai peraturan perundang-undangan.

Demikian Pernyataan ini dibuat penuh dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta

tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Garut, 2024
Ketua

NAMA
3 REKOMENDASI HIBAH UNTUK YAYASAN
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS PENDIDIKAN
Jalan Pembangunan Nomor 179 Telp./Fax (0262) 233155 Garut 44151

Garut, 2024
Nomor :
Kepada,
Sifat : Penting
Yth. Bupati Garut
Lampiran :-
Melalui Tim Anggaran
Hal : Rekomendasi
Pemerintah Daerah Kab. Garut
Di
Garut

Membaca Proposal yang diajukan oleh ………………… untuk Kegiatan

……………………… Melalui Surat Keputusan Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Garut tentang Pembentukan TIM Teknis Pengelolaan Bantuan Hibah
Uang Nomor : …….…………… Tanggal ………………... Setelah dilakukan
evaluasi terhadap proposal pemohon yang meliputi penilaian antara lain :
1. Kelengkapan Administrasi Lengkap Tidak Lengkap
2. Domisili Jelas Tidak Jelas
3. Keberadaan Organisasi Fiktif Tidak Fiktif
4. Nilai yang diajukan Wajar Tidak Wajar
Rp. …………………… Yang disetujui, Rp. ……………………
5. Pengelompokan penerima bantuan :
Individu, Keluarga dan/atau Organisasi Masyarakat
Lembaga non Pemerintahan

Catatan :
Ke 1 Lembaga / Sekolah tersebut membuat Naskah Perjanjian Hibah Daerah
(NPHD)
Kesimpulan :
Berdasarkan hasil evaluasi tersebut diatas, dapat/ tidak dapat disetujui terhadap
proposal yang diajukan.
Kuasa Pengguna Anggaran (KPA)
Kepala Bidang ………………

……………………………..
NIP.
4. NPHD
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS PENDIDIKAN
Jalan Pembangunan Nomor 179 Telp./Fax (0262) 233155 Garut 44151

NASKAH PERJANJIAN HIBAH

NOMOR NPH : 323.1/ /NPH/Disdik

TANGGAL :
ANTARA
DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN GARUT

DENGAN

…………………………………..

TENTANG PEMBERIAN BANTUAN

HIBAH UANG UNTUK………………………..
Pada hari ini .................... Tanggal .................................. Bulan .....................
Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama / NIP : Ade Manadin, S.Pd., M.Pd / 19690219 200212 1 002

Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Garut
Alamat : Jl. Pembangunan No. 179 – Garut
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Dinas Pendidikan Kabupaten Garut.
Selanjutnya di sebut PIHAK KESATU

2 Nama :
Jabatan :
Alamat :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Ketua ………………………………………
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU dengan ini menghibahkan kepada PIHAK KEDUA berupa uang
yaitu untuk Kegiatan dan Operasional Serikat Guru Indonesia (SEGI) Kabupaten Garut
Sebesar Rp. …………………,- (…………………….. Rupiah) dengan ketentuan dan syarat-
syarat sebagai berikut:

Pasal 1
LANDASAN PEMBERIAN HIBAH

(1) Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang pemerintahan Daerah (

Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125 Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah beberapa
kali di ubah terakhir dengan undang-undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang
perubahan ke dua atas undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
pemerintahan Daerah menjadi undang-undang ( Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4844);
(2) Undang-undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang perimbanganKeuangan antara
pemerintah pusat dan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia tahun 2004 Nomor 126. Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4438);
(3) Peraturan pemerintah Nomor 58 tahun 2005 tentang pengelolaan keuangan
Daerah(lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 tentang organisasi
perangkat daerah( lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 89.
Tambahan lembaran Negara Nomor 4741);
(4) Peraturan pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang pengelolaan keuangan
daerah (lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140.
Tambahan lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578);
 (5) Peraturan Mentri Dalam Negri Nomor 13 Tahun 2006 Tentang Pedoman
Pengelolaan Keuangan Daerah Sebagaiana Telah Diubah Dengan Peraturan
Menteri Dalam Negri Nomor 13 Tahun 2006 Tentang Pedomaan Pengelolaan
Keuangan Daerah;
(6) Peraturan Pemerintah Nomor 57 Tahun 2005 Tentang Hibah Kepada Daerah (
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 139 , Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4577 );
(7) Peraturan Bupati Garut Nomor 578 Tahun 2011 tentang mekanisme pemberian
bantuan yang diberikan kepada lembaga swasta.

Pasal 2
TUJUAN PEMBERIAN HIBAH

PIHAK KESATU Memberikan Hibah Uang Kepada PIHAK KEDUA Ketua

……………………….. dalam hal ini untuk Kegiatan……………………………………Sesuai
dengan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN

PIHAK KESATU Mempuyai Hak dan Kewajiban sebagai berikut :

(1) Memberikan Bantuan Hibah Uang untuk kegiatan ……………………………………
(2) Meminta laporan dan pertanggung jawaban penggunaan hibah uang yang telah
diberikan kepada PIHAK KEDUA
PIHAK KEDUA mempuyai Hak dan Kewajiban Sebagai Berikut :
(1) Menggunakan Bantuan Hibah Uang untuk Kegiatan ………………………………..
sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan Yang Berlaku;
(2) Membuat laporan dan pertanggung jawaban Hibah Uang untuk Kegiatan
…………………………………………… selanjutnya dilaporkan kepada PIHAK
KESATU sesuai dengan peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 4
PEMBERIAN BANTUAN HIBAH UANG

Bantuan Hibah Barang yang diberikan kepada Pihak KEDUA Ketua Serikat Guru
Indonesia (SEGI) Kabupaten Garut dalam hal ini untuk Kegiatan dan Operasional
Serikat Guru Indonesia (SEGI) Kabupaten Garut sebagaimana tersebut pada pasal 2
dan 3 di atas di anggarkan dari Dana Belanja Hibah Pada APBD Kabupaten Garut
Tahun Anggaran 2023 Berupa uang untuk Kegiatan dan Operasional Dewan
Pendidikan Kabupaten Garut Sebesar Rp. ……………………………….
(…………………………………………….. Rupiah).

Pasal 5
KETENTUAN LAIN-LAIN

(1) Ketentuan yang tercantum dalam perjanjian Hibah ini tidak dapat mengurangi
atau mempengaruhi hak-hak dan tindakan perbaikan dari PIHAK KESATU yang
dimungkinkan menurut peraturan perundang-undangan yang berlaku.
(2) Segala sesuatu yang belum diatur dalam perjanjian ini atau perubahan-
perubahan yang dianggap perlu oleh kedua belah pihak akan diatur lebih lanjut
dalam surat atau naskah perjanjian tambahan (Addendum) dan merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini.
(3) Dalam hal ini terjadi perpindahan tugas/pergantian terhadap kedua belah pihak
dari jabatannya maka surat perjanjian ini dinyatakan tetap berlaku secara
berkelanjutan terhadap pejabat yang menggantikannya.

Pasal 6
PENUTUP

Naskah perjanjian Hibah ini dibuat dan ditandatangani oleh PIHAK KESATU dan PIHAK
KEDUA pada hari ini dan tanggal tersebut di atas, dibuat dalam rangkap 4 (empat), 2
(dua) diantaranya bermaterai cukup dan sisanya tidak bermaterai, serta mempunyai
kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Materai
6000

………………………………….. Ade Manadin, S.Pd., M.Pd

NIP. NIP. 19690219 200212 1 002
 Pasal 5
KETENTUAN LAIN-LAIN

(1) Ketentuan yang tercantum dalam perjanjian Hibah ini tidak dapat mengurangi
atau mempengaruhi hak-hak dan tindakan perbaikan dari PIHAK KESATU yang
dimungkinkan menurut peraturan perundang-undangan yang berlaku.
(2) Segala sesuatu yang belum diatur dalam perjanjian ini atau perubahan-
perubahan yang dianggap perlu oleh kedua belah pihak akan diatur lebih lanjut
dalam surat atau naskah perjanjian tambahan (Addendum) dan merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini.
(3) Dalam hal ini terjadi perpindahan tugas/pergantian terhadap kedua belah pihak
dari jabatannya maka surat perjanjian ini dinyatakan tetap berlaku secara
berkelanjutan terhadap pejabat yang menggantikannya.

Pasal 6
PENUTUP

Naskah perjanjian Hibah ini dibuat dan ditandatangani oleh PIHAK KESATU dan PIHAK
KEDUA pada hari ini dan tanggal tersebut di atas, dibuat dalam rangkap 4 (empat), 2
(dua) diantaranya bermaterai cukup dan sisanya tidak bermaterai, serta mempunyai
kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Materai
6000

…………………………….. Ade Manadin, S.Pd., M.Pd

NIP. NIP. 19690219 200212 1 002.
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS PENDIDIKAN
Jalan Pembangunan Nomor 179 Telp./Fax (0262) 233155 Garut
Website: www.disdikkabgarut.org, E-mail: info@disdikkabgarut.org

BERITA ACARA PENGECEKAN LAPANGAN

BANTUAN HIBAH UANG BERSUMBER DARI APBD
KABUPATEN GARUT TAHUN ANGGARAN 2024

Pada hari ini ................... Tanggal ................................ Bulan .................

Tahun Dua Ribu Dua Puluh Empat, yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama / NIP :
Jabatan : Tim Teknis Pengelolaan Hibah
Instansi : Dinas Pendidikan Kabupaten Garut
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa kami telah mengadakan
pengecekan lapangan bagi para penerima bantuan hibah barang yang bersumber dari
Anggaran APBD Kabupaten Garut kepada :
1. Ketua PGRI Kab. Garut :
2. Nama Bantuan :
3. Lokasi :
4. Jumlah :
5. Daftar Kegiatan : Terlampir

Demikian Berita Acara Pengecekan Lapangan ini kami buat dengan sebenar-
benarnya, sesuai dengan pengajuan proposal yang telah disampaikan kepada
Pemerintah Kabupaten Garut.

KETUA ………………… DINAS PENDIDIKAN KAB. GARUT

TIM TEKNIS PENGELOLAAN HIBAH
DAN BANTUAN SOSIAL
JABATAN :

…………………………………………..
………………………………..
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS PENDIDIKAN
Jalan Pembangunan Nomor 179 Telp./Fax (0262) 233155 Garut
Website: www.disdikkabgarut.org, E-mail: info@disdikkabgarut.org

BERITA ACARA SERAH TERIMA

BELANJA HIBAH BERUPA UANG
TAHUN ANGGARAN 2024

Pada hari ini ................... Tanggal ................................ Bulan .................

Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama / NIP : Ade Manadin, S.Pd., M.Pd / 19690219 200212 1 002

Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Garut
Alamat : Jl. Pembangunan No. 179 – Garut
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Dinas Pendidikan Kabupaten Garut
Selanjutnya di sebut PIHAK KESATU

2 Nama :
Jabatan :
Alamat :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Ketua ……………………………dalam hal
ini Kegiatan ……………………………………………………..
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA telah menyerakan kepada PIHAK KEDUA realisasi belanja hibah
berupa uang sebagai berikut :
No Uraian Besarnya

Total

PIHAK KEDUA dengan ini menyatakan akan menggunakan belanja hibah uang
sebagaimana tersebut di atas sesuai dengan peruntukannya.

Demikian Berita Acara ini kami buat dengan penuh tanggung jawab untuk
dipergunakan seperlunya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Materai
6000

. Ade Manadin, S.Pd., M.Pd

NIP. NIP. 19690219 200212 1 002
5. KWITANSI HIBAH UANG
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS PENDIDIKAN
Jalan Pembangunan Nomor 179 Telp./Fax (0262) 233155 Garut 44151

KWITANSI
(Tanda Pembayaran)

Sudah diterima dari : Dinas Pendidikan Kabupaten Garut

Terbilang : (…………………………… Rupiah)
Untuk Pembayaran : Hibah Uang Kepada …………………
Jumlah Uang : Rp. ……………………..

Mengetahui, Yang Menerima,

Bendahara Pengeluaran Pembantu Ketua …………………

(Materai)

………………………………… ………………………………
NIP. …………………………….

Mengetahui/Menyetujui
a.n Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Garut
Kepala Bidang …………………………
Selaku KPA,

……………………………………..
NIP. ……………………………….