SURAT PERNYATAAN

KESANGGUPAN PENGKONDISIAN LINGKUNGAN DAN KEAMANAN

DALAM PELAKSANAAN
PEMBANGUNAN PENGEMBANGAN RUMAH SAKIT MITRA IDAMAN TAHAP 1
KOTA BANJAR- JAWA BARAT
TAHUN 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama Lengkap (sesuai KTP) :

No KTP :
Jabatan (di dalam :
perusahaan)
Alamat sesuai KTP :

No Telp/HP :

Dengan ini menyatakan mewakili perusahaan untuk mengikuti Seleksi Pembangunan Pengembangan
Rumah Sakit Mitra Idaman Tahap 1 Tahun 2023 Kota Banjar. Jawa Barat, dengan data perusahaan atau
badan usaha :

Nama Badan :
Usaha/Perusahaan
NPWP :
Alamat Lengkap Perusahaan :

No Telp dan Fax Perusahaan :

E-mail

Berkaitan dengan minat mengikuti Seleksi, dengan ini menyatakan :

 Kami siap untuk melaksanakan Pengkondisian Lingkungan dan Keamanan dalam pelaksanaan
kegiatan pembangunan;
 Kami siap berkomunikasi serta berkordinasi dan bekerja sama dengan Warga lingkungan
terdekat dan Pengurus Lingkungan setempat untuk menjaga keamanan dan ketertiban dalam
kegiatan pembangunan;
 Kami siap berkomunikasi serta berkordinasi dan bekerja sama dengan Aparatur pemerintah
setempat dan Aparatur TNI dan Polri untuk mengawal kondusifitas dalam kegiatan
pembangunan;
 Kami akan mengkaryakan tenaga kerja dari lingkungan dalam kegiatan pembangunan;

Demikian surat pernyataan ini ditandatangani dan disampaikan sebagaimana mestinya.

Nama Kota, ……Tgl/bln/tahun……….

PT. ___Nama Perusahaan___ ,

__Nama Pimpinan/Nama Direktur__

JABATAN
*tanda tangan, nama jelas, dan cap/stempel perusahaan