FORUM KOMUNIKASI PUTRA PUTRI PURNAWIRAWAN BARET MERAH

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA 1. INFORMASI UMUM CALON ANGGOTA Nama Lengkap Tempat /tanggal Lahir Alamat Kota Telp Rumah Hand Phone 2. QUESIONER
Apakah anda Pengurus atau menjadi anggota pada struktur Ormas/OKP/parpol lain ? Apakah anda anak dari Anggota BM/PNS BM? Jika ya, sebutkan nama organisasi dan jabatannya, YA TIDAK Jika tidak, mohon dijelaskan, YA TIDAK

Nama Org Tua /

NRP WNI Apartment/Unit # Kode Pos WNA

Provinsi E-mail No KTP

*) No KTA

3. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN SMA Dari thn Perguruan Tinggi Dari thn Lain lain Dari thn s/d Lulus? s/d Lulus? s/d Lulus? Alamat YA Alamat YA Alamat YA TDK Gelar TDK Gelar TDK

4. ANGGOTA KELUARGA

NAMA
1 2 3 4 5

L/P

TANGGAL LAHIR

PEND AKHIR

HUBUNGAN

F O R U M

K O M U N I K A S I

P U T R A

P U T R I

P U R N A W I R A W A N

B A R E T

M E R A H

Hal 1 dari 2

6 7 8 9 5. RIWAYAT PEKERJAAN Perusahaan Alamat Jabatan terakhir Deskripsi pekerjaan Dari Bln/Thn Perusahaan Alamat Jabatan terakhir Deskripsi pekerjaan Dari Bln/Thn s/d Provinsi/ Negara s/d Swasta PNS/BUMN Provinsi/ Negara Swasta PNS/BUMN

6. PELATIHAN YANG PERNAH DIIKUTI

KETERANGAN 1. 2. 3. INSTANSI

7. PERNYATAAN DAN TANDA TANGAN

Demikian keterangan yang saya buat dengan sebenar benarnya, dan saya siap untuk ikut serta mendukung gerak organisasi sesuai yang diamanatkan dalam AD/ART dan peraturan Organisasi. Tanda tangan dan Nama Jelas

Tanggal

Catatan : Informasi dalam Formulir ini bukan untuk kepentingan publik Mohon untuk mengisi dengan sebenar benarnya, info ini sangat diperlukan sebagai salah satu acuan penentuan program yang akan dijalankan kepengurusan. *) No KTA diisi oleh kesekretariatan. Harap Melampirkan foto kopi KITAS (KTP) yang masih berlaku dan Pas Photo terbaru ukuran 2 x 3 (2 LEMBAR) untuk pembuatan Kartu Tanda Anggota TERIMA KASIH UNTUK MENJADI BAGIAN DARI KELUARGA BESAR FKPBM REKAN-REKAN ADALAH ASSET TERBESAR DALAM ORGANISASI INI

F O R U M

K O M U N I K A S I

P U T R A

P U T R I

P U R N A W I R A W A N

B A R E T

M E R A H

Hal 2 dari 2

F O R U M

K O M U N I K A S I

P U T R A

P U T R I

P U R N A W I R A W A N

B A R E T

M E R A H

Hal 3 dari 2