FORMULIR ANGGOTA

SERIKAT TOLONG MENOLONG (STM) AL MUKHLISIN LINGKUNGAN I

Nama Anggota
1 No Registrasi

diisi oleh pengurus

2 No. KTP / NIK

3 Tempat Lahir
4 Tgl Lahir / Umur

5 Status Perkawinan

1 = Menikah; 2 = Belum Menikah ; 3 = Duda ; 4 = Janda

6 Status Dalam Keluarga

1 = Kepala keluarga; 2 = Anggota keluarga

7 Alamat
Desa / Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten / Kota
8 Pendidikan

1 = SD; 2 = SMP / sederajat ; 3 = SMA / sederajat ; 4 = Diploma ; 5 = Sarjana

9 Pekerjaan

1 = PNS ; 2 = TNI / Polri ; 3 = Karyawan Swasta ; 5 = Lainnya .................................

10 Nomor Telp / HP

Data Keluarga
NO

NAMA ANGGOTA

STATUS DALAM

TGL LAHIR /

KELUARGA

KELUARGA

UMUR

PENDIDIKAN

Dengan ini memohon menjadi Anggota Serikat Tolong Menolong (STM) Al Mukhlisin Lingkungan I dan akan
memenuhi ketentuan yang tertuang di dalam AD / ART
.........................., ................................., 20..........

Pasphoto
3x 4
Suami

Tanda Tangan Peserta

Pasphoto
3x 4
Isteri

(................................................................)
Nama & tandatangan

Menyetujui oleh :
Pengurus STM AL-MUKHLISIN LINGKUNGAN I
Ketua

(.........................................)

Sekretaris

(.........................................)

NGKUNGAN I

diisi oleh pengurus

Tahun

loma ; 5 = Sarjana

nya .................................

PENDIDIKAN

.............................., 20..........

..................................)

PEKERJAAN