FORMULIR PENDAFTARAN KALDERA TOBAMAR FESTIVAL 2023

A. BIODATA
Nama Lengkap : E R L A S T L A B A N P O N J O T

Email : e r l a s t s i l a b a n @ g m a i l .c o m

Tempat Lahir/
Tanggal : T A R U T U N G / 2 5 A G U S T U S
2 0 0 0

Gender : L A K I L A K I

KTP/Kartu Pelajar : 1 2 0 2 0 1 2 5 0 8 0 0 0 0 0 0

Nomor Handphone : 0 8 1 2 6 4 5 9 9 6 2 1

Golongan Darah :

Kota/ Kabupaten : T A P A N U L I U T A R A

Alamat Lengkap : J L T D P A R D E D E , T A R U T U N G
B. DATA EVENT
Kategori Event : 5 K M U M U M

Nama Di BIB : E R L A S T L A B A N
0 8 1 2 6 4 5 9 9 6 2 1

Ukuran Jersey : L
Kontak Darurat : 0 8 2 1 6 7 4 4 1 1 3 5

Atas Nama : P A R L I N D U N G A N L A B A N

Riwayat Penyakit : ~

● Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data-data yang saya berikan benar
adanya.
● Saya telah menyetujui syarat dan ketentuan yang telah ditetapkan oleh pihak penyelenggara.

Disclaimer

Dengan ini saya menyatakan berada dalam keadaan sehat jasmani dan rohani. Bilamana terjadi sesuatu
pada saat acara berlangsung, maka hal itu di luar tanggung jawab penyelenggara.

Tarutung,05 Agustus 2023

(Erlast Laban Ponjot)