l

LOGO KLUB / TEAM

KABUPATEN/KOTA

PILGUB : U-20
 ALBUM PEMAIN

FORMULIR PENDAFTARAN
Yang bertanda tangan di bawah ini atas nama :

KLUB / TEAM :

NAMA :

JABATAN :

TELP/HP :

EMAIL :

KABUPATEN / KOTA :

ALAMAT LENGKAP :

Dengan ini bersedia menjadi peserta TURNAMEN PIALA GUBERNUR - U20 SUMATERA
SELATAN TAHUN 2022 : ………….., dan bersedia mentaati semua peraturan yang telah dan
akan ditetapkan oleh pihak penyelenggara.

Pelatih kepala / Head Coach (Wajib) Minimal D Lisensi Nasional dan atau C Lisensi Diploma /
AFC.

Dalam mendaftarkan pemain, kami telah memahami persyaratan yang telah ditetapkan yaitu
Tahun kelahiran 1 Januari 2002 dengan jumlah pemain yang didaftarkan ………. (
) pemain Maksimal 22 Pemain dan 4 Official.

Tim peserta akan mengembalikan formulir pendaftaran yang telah diisi lengkap serta mengikuti
proses skrining pemain yang didaftarkan pada : (Tanggal di tentukan Penyelenggara /
Panpel) dan Berkas data peserta, 7 (tujuh) hari sebelum Technical Meeting / MCM
dilaksanakan.

..............................................................,2022

…………….....……………...........
Nama jelas/Stempel Klub/Team
 SURAT PERYATAAN MUTLAK
Bahwa saya selaku penanggung jawab Klub/SSB/Akademi, telah membaca,memahami dan
akan melaksanakan ketentuan yang terdapat dalam Peraturan Khusus / Regulasi
Pertandingan, sebagai berikut :

PIALA GUBERNUR U20 adalah Turnamen Sepakbola se-Sumatera Selatan U20, ANTI
PENCURIAN UMUR, apabila ditemukan terjadi pemalsuan data, maka pemain
bersangkutan dan penanggung jawab tim akan di laporkan kepada pihak yang berwajib,
dengan aduan tindak pidana berupa pemalsuan dokumen,sesuai dengan ketentuan
dalam pasal 263 Kitab Undang-undang Hukum Pidana (KUHP) dengan ancaman pidana
penjara maksimal 6 (enam) tahun.

Bahwa saya mengetahui dan menyadari seandainya kami, apabila saya melakukan
kealpaan dan/atau keteledoran dan/atau secara sengaja dan/atau tidak sengaja melakukan hal
tersebut,maka saya siap menerima segala bentuk konsekuensi dan segala bentuk resiko/sanksi
untuk mempertanggung jawabkan apa yang telah dilakukan secara hukum termasuk sanksi
PENDISKWALIFIKASI TIM sebagai peserta dan pemenang.

Demikian pernyataan ini di buat,dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun
dan akan tunduk dan patuh berdasarkan peraturan khusus/regulasi pertandingan pada
pelaksanaan PIALA GUBERNUR U20 SUMATERA SELATAN TAHUN 2022 ini.

TEMPAT & TANGGAL : …………………………..............

TANDAN TANGAN :
PENANGGUNG JAWAB TIM/KLUB

Materai Rp,10,000,- / Stempel Klub

…………………………..
NAMA JELAS : { ___________________________ }
 PIALA GUBERNUR U20 - SUMATERA SELATAN
DATA : OFFICIAL & PEMAIN

Nama Klub/Team : ___________________________________

Alamat : ___________________________________
Kota/Kab : ___________________________________

DAFTAR & BIODATA OFFICIAL

Nama Lengkap :
Jabatan :
Alamat :
FOTO 3X4
1

Telp / Hp :
Nama Lengkap :
Jabatan :
Alamat :
FOTO 3X4
2

Telp / Hp :
Nama Lengkap :
Jabatan :
Alamat :
FOTO 3X4
3

Telp / Hp :
Nama Lengkap :
Jabatan :
Alamat :
FOTO 3X4
4

Telp / Hp :
 PIALA GUBERNUR U20 - SUMATERA SELATAN
DAFTAR & BIODATA PEMAIN
Nama Lengkap :

Tempat & Tgl Lahir :

1
FOTO 3X4 Nomor Punggung :
KTP / Kartu Keluarga :
NISN :
Posisi :

Nama Lengkap :

2 Tempat & Tgl Lahir :

FOTO 3X4
Nomor Punggung :
KTP / Kartu Keluarga :
NISN :
Posisi :

Nama Lengkap :

Tempat & Tgl Lahir :

3
FOTO 3X4 Nomor Punggung :
KTP / Kartu Keluarga :
NISN :
Posisi :

Nama Lengkap :

Tempat & Tgl Lahir :

4
FOTO 3X4 Nomor Punggung :
KTP / Kartu Keluarga :
NISN :
Posisi :

Nama Lengkap :

Tempat & Tgl Lahir :

5
FOTO 3X4 Nomor Punggung :
KTP / Kartu Keluarga :
NISN :
Posisi :
 DAFTAR & BIODATA PEMAIN

Nama Lengkap :

Tempat & Tgl Lahir :

6
FOTO 3X4 Nomor Punggung :
KTP / Kartu Keluarga :
NISN :
Posisi :

Nama Lengkap :

7 Tempat & Tgl Lahir :

FOTO 3X4
Nomor Punggung :
KTP / Kartu Keluarga :
NISN :
Posisi :

Nama Lengkap :

Tempat & Tgl Lahir :

8
FOTO 3X4 Nomor Punggung :
KTP / Kartu Keluarga :
NISN :
Posisi :

Nama Lengkap :

Tempat & Tgl Lahir :

9
FOTO 3X4 Nomor Punggung :
KTP / Kartu Keluarga :
NISN :
Posisi :

Nama Lengkap :

Tempat & Tgl Lahir :

10
FOTO 3X4 Nomor Punggung :
KTP / Kartu Keluarga :
NISN :
Posisi :
 DAFTAR & BIODATA PEMAIN

Nama Lengkap :

Tempat & Tgl Lahir :

11
FOTO 3X4 Nomor Punggung :
KTP / Kartu Keluarga :
NISN :
Posisi :

Nama Lengkap :

12 Tempat & Tgl Lahir :

FOTO 3X4
Nomor Punggung :
KTP / Kartu Keluarga :
NISN :
Posisi :

Nama Lengkap :

Tempat & Tgl Lahir :

13
FOTO 3X4 Nomor Punggung :
KTP / Kartu Keluarga :
NISN :
Posisi :

Nama Lengkap :

Tempat & Tgl Lahir :

14
FOTO 3X4 Nomor Punggung :
KTP / Kartu Keluarga :
NISN :
Posisi :

Nama Lengkap :

Tempat & Tgl Lahir :

15
FOTO 3X4 Nomor Punggung :
KTP / Kartu Keluarga :
NISN :
Posisi :
 DAFTAR & BIODATA PEMAIN

Nama Lengkap :

Tempat & Tgl Lahir :

16
FOTO 3X4 Nomor Punggung :
KTP / Kartu Keluarga :
NISN :
Posisi :

Nama Lengkap :

17 Tempat & Tgl Lahir :

FOTO 3X4
Nomor Punggung :
KTP / Kartu Keluarga :
NISN :
Posisi :

Nama Lengkap :

Tempat & Tgl Lahir :

18
FOTO 3X4 Nomor Punggung :
KTP / Kartu Keluarga :
NISN :
Posisi :

Nama Lengkap :

Tempat & Tgl Lahir :

19
FOTO 3X4 Nomor Punggung :
KTP / Kartu Keluarga :
NISN :
Posisi :

Nama Lengkap :

Tempat & Tgl Lahir :

20
FOTO 3X4 Nomor Punggung :
KTP / Kartu Keluarga :
NISN :
Posisi :
 DAFTAR & BIODATA PEMAIN

Nama Lengkap :

Tempat & Tgl Lahir :

21
FOTO 3X4 Nomor Punggung :
KTP / Kartu Keluarga :
NISN :
Posisi :

Nama Lengkap :

22 Tempat & Tgl Lahir :

FOTO 3X4
Nomor Punggung :
KTP / Kartu Keluarga :
NISN :
Posisi :

Di tetapkan pada :

Tanggal :……….. / …….. / 2022

Kabupaten / Kota :

Tanda Tangan / Materai / Stempel

( __________________ )