TURNAMEN FUTSAL

DIES NATALIS FH UNCEN KE-60 TAHUN 2022

Form Pendaftaran
A.1
Yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama :

Jabatan dalam Tim :

Nama Tim / Gereja :

Alamat :

Telepon / HP :

Dengan ini MENYATAKAN MENDAFTARKAN CLUB KAMI menjadi peserta TURNAMENT FUTSAL DIES
NATALIS FH UNCEN KE-60 TAHUN Tahun 2022 dan akan mentaati semua peraturan, sistem dan jadwal
pertandingan yang telah dan akan ditetapkan oleh panitia penyelenggara.

Bersama ini pula kami sampaikan:

a. Formulir A.2 yang berisi Daftar Pemain dan Official Club

b. Formulir A.3 yang berisi Data Official Club.

c. Formulir A.4 yang berisi Data Pemain Club.

d. Foto Copy KTP Official dan Pemain.

Dalam mendaftarkan pemain, kami telah memahami persyaratan yang telah ditetapkan oleh Panitia
Pelaksana.

Jayapura, Oktober 2022

Materai Rp. 10.000,-

(…………………………………………………………..)
 TURNAMEN FUTSAL
DIES NATALIS FH UNCEN KE-60 TAHUN 2022

Daftar Pemain dan Official

A.2

Nama Tim :

Nama Manager Club :

Nama Pelatih :

NO NAMA LENGKAP NIM NO PGG

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Jayapura, Oktober 2022

(…………………………………….)
 TURNAMEN FUTSAL
DIES NATALIS FH UNCEN KE-60 TAHUN 2022

DATA OFFICIAL KLUB A.3

CLUB :

Nama :

Tempat/Tgl Lahir :

Alamat : Foto

Jabatan : Manager 3x4

No. HP/Telp :

Nama :

Tempat/Tgl Lahir :

Alamat : Foto

3x4
Jabatan : Pelatih

No. HP/Telp :
 TURNAMEN FUTSAL
DIES NATALIS FH UNCEN KE-60 TAHUN 2022

DATA PEMAIN A.4

CLUB :

Nama :

Tempat/Tgl Lahir :

Alamat : Foto

NIM : 3x4

No. HP/Telp :

Nama :

Tempat/Tgl Lahir :

Alamat : Foto

3x4
NIM :

No. HP/Telp :

Nama :

Tempat/TglLahir :

Foto
Alamat :
3x4
NIM :

No. HP/Telp :
 TURNAMEN FUTSAL
DIES NATALIS FH UNCEN KE-60 TAHUN 2022

Nama :

Tempat/Tgl Lahir :

Alamat : Foto

3x4
NIM :

No. HP/Telp :

Nama :

Tempat/Tgl Lahir :
Foto
Alamat : 3x4

NIM :

No. HP/Telp :

Nama :

Tempat/Tgl Lahir :
Foto
Alamat :
3x4

NIM :

No. HP/Telp :
 TURNAMEN FUTSAL
DIES NATALIS FH UNCEN KE-60 TAHUN 2022

Nama :

Tempat/Tgl Lahir :

Alamat : Foto

NIM : 3x4

No. HP/Telp :

Nama :

Tempat/Tgl Lahir :

Alamat :
Foto

NIM : 3x4

No. HP/Telp :

Nama :

Tempat/Tgl Lahir :

Alamat :
Foto
NIM : 3x4

No. HP/Telp :
 TURNAMEN FUTSAL
DIES NATALIS FH UNCEN KE-60 TAHUN 2022

Nama :

Tempat/Tgl Lahir :
Foto
Alamat :
3x4
NIM :

No. HP/Telp :

Nama :

Tempat/Tgl Lahir :
Foto
Alamat :
3x4
NIM :

No. HP/Telp :

Nama :

Tempat/Tgl Lahir :
Foto
Alamat :
3x4
NIM :

No. HP/Telp :