Anda di halaman 1dari 6

ADMINISTRASI

PESERTA LOMBA
“ THE POWER OF PIONEERING CHALLENGE 2019 “
SMKN 1 PANJI SITUBONDO

22 – 23 NOVEMBER 2019

GERAKAN PRAMUKA
SMP NEGERI 2 PRAJEKAN BONDOWOSO
GUDEP 11.007 – 11.008
GERAKAN PRAMUKA
SMP NEGERI 2 PRAJEKAN
GUGUS DEPAN 11.007 – 11.008

BIODATA ANGGOTA
1. Nama Lengkap :
Tempat, Tanggal lahir :
Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan
Golongan Penggalang : :
Agama :
NTA/NIS :
No. Telp/HP :
Alamat Rumah :

3x4

2. Nama Lengkap :
Tempat, Tanggal lahir :
Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan
Golongan Penggalang :
Agama :
NTA/NIS :
No. Telp/HP :
Alamat Rumah :

3x4
3. Nama Lengkap :
Tempat, Tanggal lahir :
Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan
Golongan Penggalang :
Agama :
NTA/NIS :
No. Telp/HP :
Alamat Rumah :

3x4

4. Nama Lengkap :
Tempat, Tanggal lahir :
Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan
Golongan Penggalang :
Agama :
NTA/NIS :
No. Telp/HP :
Alamat Rumah :

3x4
5. Nama Lengkap :
Tempat, Tanggal lahir :
Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan
Golongan Penggalang :
Agama :
NTA/NIS :
No. Telp/HP :
Alamat Rumah :

3x4

6. Nama Lengkap :
Tempat, Tanggal lahir :
Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan
Golongan Penggalang :
Agama :
NTA/NIS :
No. Telp/HP :
Alamat Rumah :

3x4
7. Nama Lengkap :
Tempat, Tanggal lahir :
Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan
Golongan Penggalang :
Agama :
NTA/NIS :
No. Telp/HP :
Alamat Rumah :

3x4

8. Nama Lengkap :
Tempat, Tanggal lahir :
Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan
Golongan Penggalang :
Agama :
NTA/NIS :
No. Telp/HP :
Alamat Rumah :

3x4
BIODATA PEMBINA
1. Nama Lengkap :
Tempat, Tanggal lahir :
Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan
Jabatan :
Agama :
No. Telp/HP :
Alamat Rumah :

3x4

Anda mungkin juga menyukai