FORMULIR PENDAFTARAN FUTSAL

SHIDQIA EXPO

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Sekolah : SDN JATILUHUR IV

Kategori : SD
No Telepon : 081219273432
Nama Penanggung Jawab Team : KANA SETIADI, S.Pd

Dengan ini mengkonfirmasikan bahwa kami akan mengirimkan tim kami untuk mengikuti
LOMBA FUTSAL dengan memenuhi persyaratan sebagai berikut:
1) Mengirimkan tim beranggotakan maksimal 12 orang pemain (siswa yang masih aktif atau
data nya masih sebagai siswa disekolah tersebut) dan 2 orang official.
2) Mentaati semua peraturan, sistem dan jadwal pertandingan yang telah dan akan
ditetapkan oleh pihak panitia penyelenggara.
3) Mengisi Formulir antara lain:
a. Surat Pernyataan Tim (Terlampir)
b. Surat Perjanjian (Terlampir)
c. Formulir Data Official & Pemain Peserta (Terlampir)
d. Foto Official & Pemain
4) Formulir akan dikirimkan ke SMP Shidqia Islamic School Kota Bekasi sebelum
Technical Meeting
5) Menjaga sportifitas, ketertiban dan bertanggung jawab atas perilaku dari seluruh
anggota tim dan supporter selama penyelenggaraan LOMBA.
6) Dalam mendaftarkan pemain, kami telah memahami persyaratan yang telah
ditetapkan panitia.

BEKASI, 19 JANUARI 2023

( KANA SETIADI )
 SURAT PERNYATAAN TIM

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama Sekolah : SDN JATILUHUR IV

Nama Penanggung Jawab : KANA SETIADI

Contact Number WA : 081219273432

Menyatakan dengan ini bahwa kami menyetujui semua peraturan yang ada di tecnichal meeting,
jika tim kami tidak hadir dalam tecnichal meeting, maka kami menyetujui semua hal yang diatur
dalam tecnichal meeting.
Demikianlah surat pernyataan ini kami buat, dan kami bertanggung jawab penuh apabila terjadi
pelanggaran dari ketentuan – ketentuan diatas.

BEKASI, 19 JANUARI 2023

Yang menyatakan

( ) ( )

Penanggung jawab Panitia

 FORMULIR DATA OFFICIAL & PEMAIN PESERTA

Nama Sekolah : SDN JATILUHUR IV

Nama Guru Pembina/Pelatih : KANA SETIADI

No Telp. : 081219273432

No. Nama Tempat Tanggal Lahir No. Punggung

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Official
1
2

..............., ………………….. 2023

PJ TIM
 FOTO PESERTA DAN OFFICIALS

NAMA SEKOLAH :

Foto Foto Foto Foto

3x4 3x4 3x4 3x4

Nama : Nama : Nama : Nama :

Posisi : Posisi : Posisi : Posisi :

Foto Foto Foto Foto

3x4 3x4 3x4 3x4

Nama : Nama : Nama : Nama :

Posisi : Posisi : Posisi : Posisi :

Foto
3x4 Foto Foto Foto
3x4 3x4 3x4

Nama : Nama : Nama : Nama :

Posisi : Posisi : Posisi : Posisi :

Foto Foto
3x4 3x4

Nama : Nama :
Jabatan : Jabatan :
 KOP SEKOLAH

S U R A T K E T E R A N G A N
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah …………………………, menerangkan

bahwa :

No. Nama Siswa Tempat, Tanggal Lahir NISN Kelas

10

11

12

Adalah siswa Sekolah …………………………………Tahun Pelajaran 2022/2023, siswa

tersebut akan mengikuti Lomba Futsal Tingkat SMP yang diselenggarakan oleh Shidqia Islamic
School.
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

………….,……………………….
Kepala Sekolah

(………………………………….)