SAMPUL DEPAN

(Nama Tim/Club, Logo, Alamat)

 DAFTAR OFFICIAL DAN PEMAIN
A. OFFICIAL
NO. NAMA LENGKAP JABATAN PAS FOTO

Foto
1. Manager Ukuran 3x4

Foto
2. Pelatih Ukuran 3x4

Foto
3. Asisten Pelatih Ukuran 3x4

B. PEMAIN
NOMOR
NO. NAMA LENGKAP POSISI PAS FOTO
PUNGGUNG

Foto
1. Ukuran 3x4

Foto
2. Ukuran 3x4

Foto
3. Ukuran 3x4

Foto
4. Ukuran 3x4

Foto
5. Ukuran 3x4
 Foto
6. Ukuran 3x4

Foto
7. Ukuran 3x4

Foto
8. Ukuran 3x4

Foto
9. Ukuran 3x4

Foto
10. Ukuran 3x4

Foto
11. Ukuran 3x4

Foto
12. Ukuran 3x4

Banggai, Februari 2023

Penanggungjawab Tim/Club,

(Tanda Tangan dan Stempel)

.........................................................
Manager
LEMBAR LAMPIRAN
(Berisi Fotocopy/Foto eKTP 3 Official dan 12 Pemain)
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Tim/Club : ..........................................................................
Nama Lengkap : ..........................................................................
Jabatan : MANAGER
Alamat : ..........................................................................
..........................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa akan bertanggungjawab sepenuhnya kepada Tim/Club selama
mengikuti Semi Open Turnamen Futsal KBFC Cup 2 yang di selenggarakan di Kabupaten Banggai
Laut Tahun 2023.
Selanjutnya, atas nama Penanggungjawab Tim/Club Bersedia Mengikuti segala Peraturan dan
Ketentuan yang berlaku pada Turnamen tersebut serta Siap Menjunjung Tinggi Sportifitas.

Apabila terbukti dengan sengaja melanggar Peraturan yang telah ditentukan oleh Panitia
Pelaksana Semi Open Turnamen Futsal KBFC Cup 2 Tahun 2023 maka kami bersedia untuk di
Diskualifikasi Dengan Tidak Meminta Kembali Biaya Pendaftaran beserta Uang Jaminannya
(dinyatakan hangus).

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan benar untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banggai, Februari 2023

Manager Tim/Club,

(Materai 6.000,-) Tanda Tangan

.....................................................
 SURAT PERNYATAAN PEMAIN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Tim/Club : ..........................................................................
Nama Lengkap Pemain :
1. ................................................................. 7. .................................................................
2. ................................................................. 8. .................................................................
3. ................................................................. 9. .................................................................
4. ................................................................. 10. .................................................................
5. ................................................................. 11. .................................................................
6. ................................................................. 12. .................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa Kami Bersedia Mengikuti segala Peraturan dan Ketentuan yang
berlaku pada Semi Open Turnamen Futsal KBFC Cup 2 yang diselenggarakan di Kabupaten Banggai
Laut Tahun 2023 serta Siap Menjunjung Tinggi Sportifitas.

Apabila terbukti dengan sengaja melanggar Peraturan yang telah ditentukan oleh Panitia
Pelaksana Semi Open Turnamen Futsal KBFC Cup 2 Tahun 2023 maka kami bersedia untuk di
Diskualifikasi dari Turnamen tersebut.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan benar untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Banggai, Februari 2023

Tanda Tangan, cs;

1. ....................... 7. .......................

2. ....................... 8. .......................

3. ....................... 9. .......................

4. ....................... 10. .......................

5. ....................... 11. .......................

6. ....................... 12. .......................

 CATATAN :

Form. Pendaftaran Tim/Club dibuat DALAM 1 (satu) RANGKAP

Dijilid menggunakan Kulit Sampul Transparan
Kemudian diserahkan ke PANITIA
Selambat-lambatnya Tanggal 17 FEBRUARI 2023