Indramayu, 10 Desember 2022

Nomor : /PANPEL-FUTSAL/PIALA BUPATI CUP/RDM.EO/XII/2022

Lampiran : 1 Berkas
Perihal : Permohonan Delegasi TEAM

Kepada Yth.
Kepala . . .
Di_
Tempat

Assalamualaikum Wr. Wb
Dalam rangka menumbuhkan bakat Pelajar dan Mahasiswa di bidang Olahraga Futsal,
kami selaku Panitia Pelaksana bermaksud mengadakan kegiatan “Kompetisi Futsal Piala
Bupati Cup 2023” antar SMP/MTs., SMA/SMK/MA se-Kab. Indramayu, Open Perguruan
Tinggi dan Open Club/Umum U-22. Dengan tema “To be Champion” Yang insyaallah akan
dilaksanakan pada:

Hari/Tanggal : Sabtu, 21 Januari s/d Minggu, 05 Februari 2023

Waktu : 07.00 WIB s/d selesai
Tempat : GOR Singalodra, Jl. MT. Haryono Kec. Sindang-Indramayu

Bersama ini kami memohon kepada bagian Kesiswaan untuk mengirimkan tim Futsal minimal
2 tim Putra dan Putri pada kegiatan tersebut.
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan partisipasinya kami ucapkan
terimakasih.
Wassalamu’alaikum Wr.Wb

Hormat Kami,
Ketua Pelaksana, Sekretaris,

Dr. Dr. H. ADY SETIAWAN, S.H.,M.H., M.M., M.T BAGUS NOPRIYANTO, S.KM

* Link Google Form.

https://forms.gle/kuMhqn7yHdwQGmDQA
 Daftar Susunan Pemain Putra / Putri

SMP/MTs Se-derajat
Tim/Sekolah :

........................................................................................ Pelatih

: ........................................................................................ Manager

: ........................................................................................ Data Pemain

: ........................................................................................

NO NAMA TEMPAT TANGGAL POSISI KETERANGAN

LAHIR

10

11

12

13

14
 SURAT PERNYATAAN IKUT SERTA
Dengan Hormat,

Yang bertandatangan dibawah ini saya :

Nama : ……………………………………………

Tim/Sekolah : ……………………………………………

Alamat : ……………………………………………

……………………………………………..

Jabatan : ……………………………………………..

Bersama surat ini menyatakan :

1. Berpartisipasi/mengikuti/mendaftar sebagai peserta Kompetisi Futsal

Piala
Bupati Cup 2023”.
2. Dengan ini menyatakan, akan mengikuti dan mematuhi segala peraturan yang
telah ditetapkan dari panitia penyelenggara. Jika kami melanggar, kami siap
untuk mendapatkan sanksi yang telah ditetapkan panitia, termasuk di
diskualifikasi dari turnamen ini.
3. Dengan ini menyatakan akan mengikuti semua kesepakatan yang terjadi pada
technical meeting.

Demikian surat pernyataan ini kami buat agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menyatakan,

Materai 10.000

…………………………….
 FORMULIR PENDAFTARAN KOMPETISI FUTSAL

NAMA TEAM :…………………………………………………………………………

NAMA SEKOLAH :…………………………………………………………………………
OFFICIAL :(……………………………..…)(…………………………………….)

Foto Nama :
Ket
1. 3x4 Tempt, tanggal lahir : .
Jabatan :

Foto Nama :
Ket
2. 3x4 Tempt, tanggal lahir : .
Jabatan :

Foto Nama :
Ket
3. 3x4 Tempt, tanggal lahir : .
Jabatan :
Pemain

Foto Nama : TTL

Ket
1. 3x4 : Posisi : .

Nama : TTL
Foto
: Posisi : Ket
2. 3x4 .

Foto Nama : TTL

Ket
3. 3x4 : Posisi : .

Foto Nama :
Ket
4. 3x4 TTL : .

Posisi : :

Foto Nama : TTL

Ket
5. 3x4 : Posisi : .
 Foto Nama :
Ket
6. 3x4 TTL : .

Posisi

:
Foto Nama :
Ket
7. 3x4 TTL : .
Posisi

:
Nama :
Foto
TTL : Ket
8. 3x4 .
Posisi

Foto Nama :
Ket
9. 3x4 TTL : .

Posisi

:
Foto Nama
10 Ket
3x4 : TTL .
.
:

Posisi : :
Foto Nama :
11 Ket
3x4 TTL :
. .
Posisi

:
 Foto Nama : TTL
12 Ket
3x4 : Posisi :
. .

Foto Nama : TTL

Ket
13 3x4 : Posisi : .

Foto Nama : TTL

Ket
14 3x4 : Posisi : .

Indramayu, ...................... 2023

…………………………..
 Persyaratan Tim SMP “Kompetisi Futsal Piala Bupati Cup 2023” untuk peserta dari
Sekolah sebagai berikut :

1. Membayar uang pendaftaran :

Team putra : Rp. 350.000,- (untuk satu team)
Team Putri : Rp. 300.000,- (untuk satu team)
Waktu pendaftaran : 01 Desember – 15 Januari 2023
Tempat Pendaftaran : Sekretariat AFKAB Indramayu
GOR Singalodra
2. Setiap sekolah hanya boleh mengirimkan maksimal 4 team untuk putra dan 4 team untuk
putri
3. Menyertakan foto copy kartu osis, surat rekomendasi dari sekolah masing-masing dan
diserahkan kepada panitia paling lambat tanggal 18 Januari 2023
4. Menyertakan foto berwarna 2x3 sebanyak dua lembar masing-masing anggota team,
official dan diserahkan paling lambat pada tanggal 18 Januari 2023
5. Perwakilan sekolah atau team wajib hadir pada acara technical meeting tanggal 18 Januari
2023 dan mematuhi protokol kesehatan 5M ( Mencuci tangan, Memakai masker, Menjaga
jarak, Menjauhi kerumunan, Mengurangi mobilitas )
6. Membawa tanda bukti pendaftaran (kwitansi) pada waktu technical meeting
7. Biodata di isi dengan lengkap dan disertai foto pemain, ketidak lengkapan identitas dapat
menyebabkan pemain tidak sah yang berakibat tidak bolehnya pemain tersebut mengikuti
pertandingan.
8. Setiap peserta/tim wajib menyerahkan tanda bukti vaksin minimal 2