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LOMBA DAYUNG PALASTTA 2018

Nama Team : .........................................................................
Asal Organisasi : .........................................................................
Alamat : .........................................................................
Telp / HP : .........................................................................
Ketua Team : .........................................................................
Kategori : .........................................................................

Nama : .................... Nama : ....................

TTL : .................... TTL : ....................
Kelamin : .................... Foto Kelamin : ....................
Foto
No. HP : .................... 3x4 No. HP : ....................
3x4

Peserta 1 Peserta 2

Nama : .................... Nama : ....................

TTL : .................... TTL : ....................
Foto Kelamin : .................... Foto Kelamin : ....................
3x4 No. HP : .................... 3x4 No. HP : ....................

Peserta 3 Peserta 4

Nama : .................... Nama : ....................

TTL : .................... TTL : ....................
Foto Kelamin : .................... Foto Kelamin : ....................
3x4 No. HP : .................... 3x4 No. HP : ....................

Cadangan Official

Yogyakarta, ...... ............... 2018

Team Dayung : ..............................

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Ketua Team / Official