FORMULIR PENDAFTARAN

DREAM COME TRUE ROAD TO CHINA 2019

Nama Tim Peserta :

Sekolah/SSB :
Alamat :

No. Telepon :
Email :

MANAGER
Nama : FOTO

No.Telepon :
Email :

COACH EDUCATOR
Nama : FOTO

No.Telepon :
Email :
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan : Manager & Penanggung Jawab
Tim :

Menerangkan bahwa, Data-data Tim yang diberikan pada Album ini adalah benar atau tidak
memanipulasi, sesuai dengan persyaratan pemain untuk mengikuti “DREAM COME TRUE
ROAD TO CHINA 2019”.
Data tersebut dapat dibuktikan dan dapat dipertanggungjawabkan kebenarannya.
Dan apabila ada pemalsuan dalam Album Pemain ini, saya sebagai penanggung jawab yang
mewakili tim menerima sanksi apapun yang akan diberikan paa tim.

Tanggal :

Nama :

Ttd.
Manager Tim/Penanggung Jawab Tim
SAKSI-SAKSI
1. Nama : 2. Nama :

Ttd. Ttd.
Orang tua/Wali dari pemain yang bernama Orang tua/Wali dari pemain yang bernama

Keterangan : Surat keterangan ini wajib diserta materai Rp. 6.000,- wajib isertakan dalam bundel Album
Pemain Tim Peserta yang diserahkan pada Panitia atau pada Petugas Screening Tim Peserta.
 DAFTAR PEMAIN DREAM COME TRUE ROAD TO CHINA 2019
SSB........................... ………………………
No. FOTO DATA DIRI PEMAIN

Nama :
1. Umur :
3x4 Posisi :

Nama :
Umur :
2.
3x4 Posisi :

Nama :

3. 3x4 Umur :

Posisi :

Nama :

Umur :
3x4
4.

Posisi :
No. FOTO DATA DIRI PEMAIN

Nama :
5. Umur :

3x4 Posisi :

Nama :
Umur :
6. 3x4 Posisi :

Nama :
7. Umur :

3x4 Posisi :

Nama :

8. Umur :
3x4
Posisi :
No. FOTO DATA DIRI PEMAIN

Nama :
9. Umur :

Posisi :
3x4

Nama :
Umur :
10. 3x4
Posisi :

Nama :
11. Umur :
3x4 Posisi :

Nama :
12. Umur :
3x4 Posisi :

Palembang, Maret 2019

Coach,

..............................................