PANITIA RANGKAIAN OLIMPIADE JALI JALI TAHUN 2023

UNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTA

JALI-JALI
Jl. Ir. Sutami No.36 Kentingan Kec. Jebres, Kota Surakarta Jawa Tengah 57126

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

BASKET ROJALI 2024

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Tim / Asal Sekolah : …………………………………………………...

No Telepon (WA) : …………………………………………………..

Nama Penanggung Jawab Tim : …………………………………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa kami akan mengirimkan tim kami untuk mengikuti ROJALI
2024, dengan memenuhi persyaratan sebagai berikut :

1. Mengirim 1 tim terdiri minimal yakni 8 orang dan maksimal 12 orang pemain serta 3
official beserta biodata yang jelas.
2. Mentaati semua peraturan, sistem dan jadwal pertandingan yang telah dan akan
ditetapkan oleh pihak panitia penyelenggara.
3. Menjaga sportivitas, ketertiban dan bertanggung jawab atas perilaku dari seluruh
anggota tim dan suporter selama penyelenggaraan Basket ROJALI 2024
4. Dalam mendaftarkan pemain, kami telah memahami persyaratan yang telah ditetapkan
panitia.

Surakarta, ....................., 2024

(…………………………................)

Syarat yang dilampirkan:

1. Lampiran Fotocopy Kartu Pelajar/KTP (Wajib Setiap Pemain)

2. Lampiran Surat Keterangan Sehat dari Dokter (Wajib Setiap Pemain)
 PANITIA RANGKAIAN OLIMPIADE JALI JALI TAHUN 2023
UNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTA
JALI-JALI
Jl. Ir. Sutami No.36 Kentingan Kec. Jebres, Kota Surakarta Jawa Tengah 57126

SURAT PERNYATAAN TIM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Tim :…………………………………………..

Nama Penanggung jawab :…………………………………………..
Nomer WA : …………………………………………

Menyatakan dengan ini tim………………………………….. bahwa kami menyetujui semua

peraturan yang ada di Technical Meeting, jika tim kami tidak hadir dalam technical meeting,
maka kami menyetujui semua hal yang diatur dalam technical meeting

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat, dan kami bertanggung jawab penuh apabila
terjadi pelanggaran dari ketentuan – ketentuan diatas.

Surakarta, …………………..2024

Yang menyatakan Saksi

( ) ( )

Penanggung jawab Panitia

 PANITIA RANGKAIAN OLIMPIADE JALI JALI TAHUN 2023
UNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTA
JALI-JALI
Jl. Ir. Sutami No.36 Kentingan Kec. Jebres, Kota Surakarta Jawa Tengah 57126

FORMULIR DATA OFFICIAL & PEMAIN PESERTA

BASKET ROJALI 2024

Nama Tim : …………………………………………………

Nama Penanggung Jawab :…………………………………………………

No. Telepon (WA) : …………………………………………………

PEMAIN
NO NAMA PEMAIN POSISI NO
PUNGGUNG

10

11

12
 PANITIA RANGKAIAN OLIMPIADE JALI JALI TAHUN 2023
UNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTA
JALI-JALI
Jl. Ir. Sutami No.36 Kentingan Kec. Jebres, Kota Surakarta Jawa Tengah 57126

OFFICIAL
NO NAMA JABATAN

Surakarta…………………….2024

______________
Penanggung jawab
 PANITIA RANGKAIAN OLIMPIADE JALI JALI TAHUN 2023
UNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTA
JALI-JALI
Jl. Ir. Sutami No.36 Kentingan Kec. Jebres, Kota Surakarta Jawa Tengah 57126

FORMULIR PENDAFTARAN
PEMAIN BASKET ROJALI 2024

Nama Tim:

(Kapten Tim)
Nama Lengkap :
TTL :
NIS :
Foto
Sekolah :
3x4
Tinggi/Berat Badan :
Posisi :
Nomor Punggung :
Instagram :

Nama Lengkap :
TTL :
NIS :
Foto
Sekolah :
3x4
Tinggi/Berat Badan :
Posisi :
Nomor Punggung :
Instagram :
 PANITIA RANGKAIAN OLIMPIADE JALI JALI TAHUN 2023
UNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTA
JALI-JALI
Jl. Ir. Sutami No.36 Kentingan Kec. Jebres, Kota Surakarta Jawa Tengah 57126

Nama Lengkap :
TTL :
NIS :
Foto Sekolah :
3x4 Tinggi/Berat Badan :
Posisi :
Nomor Punggung :
Instagram :

Nama Lengkap :
TTL :
NIS :
Foto Sekolah :
3x4 Tinggi/Berat Badan :
Posisi :
Nomor Punggung :
Instagram :

Nama Lengkap :
TTL :
NIS :
Foto Sekolah :
3x4 Tinggi/Berat Badan :
Posisi :
Nomor Punggung :
Instagram :
 PANITIA RANGKAIAN OLIMPIADE JALI JALI TAHUN 2023
UNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTA
JALI-JALI
Jl. Ir. Sutami No.36 Kentingan Kec. Jebres, Kota Surakarta Jawa Tengah 57126

Nama Lengkap :
TTL :
NIS :
Foto Sekolah :
3x4 Tinggi/Berat Badan :
Posisi :
Nomor Punggung :
Instagram :

Nama Lengkap :
TTL :
NIS :
Foto Sekolah :
3x4 Tinggi/Berat Badan :
Posisi :
Nomor Punggung :
Instagram :

Nama Lengkap :
TTL :
NIS :
Foto Sekolah :
3x4 Tinggi/Berat Badan :
Posisi :
Nomor Punggung :
Instagram :
 PANITIA RANGKAIAN OLIMPIADE JALI JALI TAHUN 2023
UNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTA
JALI-JALI
Jl. Ir. Sutami No.36 Kentingan Kec. Jebres, Kota Surakarta Jawa Tengah 57126

Nama Lengkap :
TTL :
NIS :
Foto Sekolah :
3x4 Tinggi/Berat Badan :
Posisi :
Nomor Punggung :
Instagram :

Nama Lengkap :
TTL :
NIS :
Foto Sekolah :
3x4 Tinggi/Berat Badan :
Posisi :
Nomor Punggung :
Instagram :

Nama Lengkap :
TTL :
NIS :
Foto Sekolah :
3x4 Tinggi/Berat Badan :
Posisi :
Nomor Punggung :
Instagram :
 PANITIA RANGKAIAN OLIMPIADE JALI JALI TAHUN 2023
UNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTA
JALI-JALI
Jl. Ir. Sutami No.36 Kentingan Kec. Jebres, Kota Surakarta Jawa Tengah 57126

Nama Lengkap :
TTL :
NIS :
Foto Sekolah :
3x4 Tinggi/Berat Badan :
Posisi :
Nomor Punggung :
Instagram :
 PANITIA RANGKAIAN OLIMPIADE JALI JALI TAHUN 2023
UNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTA
JALI-JALI
Jl. Ir. Sutami No.36 Kentingan Kec. Jebres, Kota Surakarta Jawa Tengah 57126

FORMULIR PENDAFTARAN
OFFICIAL BASKET ROJALI 2024
Nama Tim:

Nama Lengkap :
TTL :
Foto
Jabatan :
3x4
Sekolah :
No. Telepon :

Nama Lengkap :
TTL :
Foto
Jabatan :
3x4
Sekolah :
No. Telepon :

Nama Lengkap :
TTL :
Foto
Jabatan :
3x4
Sekolah :
No. Telepon :
 PANITIA RANGKAIAN OLIMPIADE JALI JALI TAHUN 2023
UNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTA
JALI-JALI
Jl. Ir. Sutami No.36 Kentingan Kec. Jebres, Kota Surakarta Jawa Tengah 57126

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Tim :
Nama Penanggung Jawab :
No. Telepon (WA) :
Dengan ini saya menyatakan bahwa anggota atau pemain di tim saya BUKAN pemain
profesional atau BELUM PERNAH mengikuti kompetisi basket tingkat nasional. Demikian
surat pernyataan ini saya sampaikan. Apabila di kemudian hari ditemukan ketidak sesuaian,
kami siap menerima sanksi sesuai peraturan yang berlaku.

Surakarta, …………………..2024

Yang menyatakan

( )