PEMERINTAH DAERAH DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA, DAN OLAHRAGA

BALAI PENDIDIKAN MENENGAH KOTA YOGYAKARTA

SMA NEGERI 11 YOGYAKARTA

MAJELIS PERWAKILAN KELAS (MPK)
Jalan A.M. Sangaji 50 Yogyakarta 55233 Telepon/Faksimile (0274) 565898
EMAIL : smanegeri11_yogyakarta@yahoo.co.id
WEBSITE : www.sma11jogja.sch.id

FORMULIR PENDAFTARAN
PENGURUS OSIS TAHUN 2023/2024

Nama :

Tempat, Tanggal Lahir :

Ekstrakulikuler :
Sie Yang Diinginkan : Foto 3x4
Alasan Memilih Sie :
Kelas :
Asal Sekolah SMP :
Akun IG :
Motto Hidup :
Pengalaman Organisasi :
Skill Selain Akademik :
Visi :

Misi :

*Dimohon untuk melampirkan foto copy lembar nilai ijazah untuk kelas 10 dan melampirkan foto
copy nilai rapor (kelas 10 semester 2) untuk kelas 11 pada halaman terakhir.

Yogyakarta, .................... 2023

( )
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
Nomor Telepon :

Selaku Orang Tua dari

Nama :
Kelas :

Dengan ini memberikan/tidak memberikan* izin kepada anak saya untuk mengikuti perekrutan
anggota Organisasi Siswa Intra Sekolah (OSIS)

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yogyakarta,………………….2023
Orang Tua,

(.………………………………….)

*coret yang tidak dipilih