Foto

FORMULIR PENDAFTARAN 3X4

PROGRAM BEASISWA CIMB NIAGA
2021 - 2023

Harap diisi dengan huruf cetak

Jawablah semua pertanyaan

A. Data Pribadi

Nama Lengkap : Hidayati Husna Zaimah

Nama Panggilan : zaimah

Jenis Kelamin : perempuan

Agama : Islam

Tempat/Tgl lahir : Grobogan,09 November 20000

Alamat Lengkap : Dusun winong rt 01/rw 03,desa pulorejo,kecamatan purwodadi,

(Nama Jalan, RT, RW/, Kec, Kel, Kota)
Kabupaten,Grobogan.

Telepon/Hp No. : 088216506017

Email : husnazaimah99@gmail.com

No KTP : 3315134911000008

Golongan Darah : AB

Hobby : Berenang

Soft skill : bekerja tim,/individual DAN MEMBACA AL-QUR’an

Akun social media

Instagram : husna_zaa_

Facebook : Hidayati Husna Zaimah

Twitter :-

Universitas : UIN Walisongo Semarang

Fakultas : Syariah Dan Hukum

Jurusan : Hukum Pidana Islam

1
Formulir Pendaftaran
Program Beasiswa CIMB Niaga 2021 - 2023
Semester (saat ini) : semester 5

IPK Terakhir : 3,78

B. Data Keluarga

Anak ke : 3 dari 3 bersaudara

Susunan Keluarga

Nama L/P Usia Pendidikan Pekerjaan Keterangan

D3
Saudara 1 Khairina masturoh p 29 Wiraswasta menikah
kebidanana
Ahmad hibatul
Saudara 2 l 27 S1.agama Wiraswasta menikah
hakim

Saudara 3

Nama Ayah : suharno

Tempat/Tgl. Lahir : Grobogan,06 juni 1963

Agama : Islam

Alamat Lengkap : dusun winong rt 01.rw 03 desa pulorejo,kecamatan purwodadi,

(Nama Jalan, RT, RW/, Kec, Kel, Kota)
Kabupaten Grobogan

Telepon/Hp. : 088216506017

Pekerjaan/Jabatan : petani

Alamat Kantor/Perusahaan : -

Telepon Kantor No. :-

Penghasilan per bulan : Rp. 3.000.000

Nama Ibu : Siti Mustiah

Tempat/Tgl. Lahir : Grobogan,07 juli 1970

Agama : Islam

2
Formulir Pendaftaran
Program Beasiswa CIMB Niaga 2021 - 2023
Alamat Lengkap : dusun winong rt 01.rw 03 desa pulorejo,kecamatan purwodadi,
(Nama Jalan, RT, RW/, Kec, Kel, Kota)
Kabupaten Grobogan

Telepon/Hp : 085226110216

Pekerjaan/Jabatan : Ibu Rumah Tangga

Alamat Kantor/Perusahaan :-

Telepon Kantor No. :-

Penghasilan per bulan :

Pembayaran listrik per bulan :-

C. Pendidikan

Jenjang Nama Sekolah Kota Dari Tahun s/d Tahun

SD SD N 1 PULOREJO PURWODADI 2007-2012

SMP SMP N 1 TOROH TOROH 2012-2016

SMA MAN 1 GROBOGAN PURWODADI 2016-2019

Universitas UIN Walisongo Semarang Semarang 2019-sekarang

Lainnya

D. Organisasi kampus yang pernah diikuti :

NO Nama Organisasi Jabatan Periode

1 OSIS BENDAHARA 2017/2018

2 PASKIBRAKA HUMAS 2017/2018

3
Formulir Pendaftaran
Program Beasiswa CIMB Niaga 2021 - 2023
 5

E. Organisasi luar kampus yang pernah diikuti

No Nama Organisasi Jabatan Periode

F. Prestasi Akademis dan Non Akademis yang pernah di raih

Tingkat Prestasi
No Nama Prestasi Tahun Penyelenggara (Nasional, Regional/
Internasional)

5
Ket: wajib disertakan lampiran copy sertifikat prestasi pada halaman akhir formulir ini.

G. Soft Skill dan Kemampuan Bahasa Asing yang dimiliki

Sertifikasi/
No Jenis Soft Skill/ Bahasa Asing Skala 1 - 10
Nilai/ Score

4
Formulir Pendaftaran
Program Beasiswa CIMB Niaga 2021 - 2023
 4

H. Lain-lain

1. Mengapa anda tertarik untuk mengikuti Program Beasiswa CIMB Niaga ?

2. Darimana anda mengetahui informasi adanya Program Beasiswa CIMB Niaga?

3. Setelah lulus kuliah, apakah Saudara bersedia jika bekerja di CIMB Niaga?

Dengan menandatangani formulir pendaftaran beasiswa ini, saya yang bertandatangan dibawah ini,
menyatakan bahwa data-data yang disampaikan adalah benar, saya siap untuk bertanggung jawab
apabila ditemukan ketidaksesuaian data dan pelanggaran terhadap syarat dan ketentuan yang telah
ditetapkan oleh PT CIMB Niaga.

Jakarta, 2021

( )
Nama lengkap

5
Formulir Pendaftaran
Program Beasiswa CIMB Niaga 2021 - 2023