FORMULIR PENDAFTARAN

PROGRAM BEASISWA CIMB NIAGA

2020 - 2021

Harap diisi dengan huruf cetak

Jawablah semua pertanyaan

A. Data Pribadi

Nama Lengkap : Dyah Ajeng Sekar Lestari

Nama Panggilan : Ajeng

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Tempat/Tgl lahir : Totokaton, 30 Juni 2000

Alamat Lengkap : Desa Totokaton RT 004 RW 002, Kec. Batu Putih, Kab.
(Nama Jalan, RT, RW/, Kec, Kel, Kota)
Tulang Bawang Barat, Prov. Lampung

Telepon/Hp No. : 0895320538826

Email : ajengsekar256@gmail.com

No KTP : 1812047006000003

Golongan Darah :O

Hobby : Travelling, Food Hunting

Soft skill : Public Speaking

Universitas : Universitas Negeri Yogyakarta

Fakultas : Fakultas Teknik

Jurusan : Pendidikan Teknik Otomotif

Semester (saat ini) :5

IPK Terakhir : 3.36

Formulir Pendaftaran 1
Program Beasiswa CIMB Niaga2020 - 2021
B. Data Keluarga

Anak ke : 1 dari 2

Susunan Keluarga

Nama L/P Usia Pendidikan Pekerjaan Keterangan

Rahma Anggunning
Saudara 1 P 13 SMP Pelajar
Pangesti

Saudara 2

Saudara 3

Nama Ayah : Ahmad Yani

Tempat/Tgl. Lahir : Lampung Timur, 21 Mei 1973

Agama : Islam

Alamat Lengkap : Desa Totokaton RT 004 RW 002, Kec. Batu Putih, Kab.
(Nama Jalan, RT, RW/, Kec, Kel, Kota)
Tulang Bawang Barat, Prov. Lampung

Telepon/Hp. :

Pekerjaan/Jabatan : Wiraswasta

Alamat Kantor/Perusahaan : Desa Totokaton RT 004 RW 002, Kec. Batu Putih, Kab.

Tulang Bawang Barat, Prov. Lampung

Telepon Kantor No. : _____________Fax No._____________Email ______________

Penghasilan per bulan : Rp. ± 1.000.000

Nama Ibu : Sri Hartati

Tempat/Tgl. Lahir : Gedung Tataan, 07 Juli 1976

Agama : Islam

Alamat Lengkap : Desa Totokaton RT 004 RW 002, Kec. Batu Putih, Kab.
(Nama Jalan, RT, RW/, Kec, Kel, Kota)
Tulang Bawang Barat, Prov. Lampung
Telepon/Hp : 081379681817

Formulir Pendaftaran 2
Program Beasiswa CIMB Niaga2020 - 2021
Pekerjaan/Jabatan : Wiraswasta

Alamat Kantor/Perusahaan : Desa Totokaton RT 004 RW 002, Kec. Batu Putih, Kab.

Tulang Bawang Barat, Prov. lampung

Telepon Kantor No. : _____________Fax No.______________ Email_____________

Penghasilan per bulan : Rp. ± 500.000

Pembayaran listrik per bulan : Rp. ± 120.000

C. Pendidikan

Jenjang Nama Sekolah Kota Dari Tahun s/d Tahun

Tulang Bawang
SD SDN 01 TOTOKATON 2006-2012
Barat
SMPN 2 Gunung Terang (sekarang Tulang Bawang
SMP 2012-2015
SMP N 1 Batu Putih) Barat

SMA SMAN 1 Gedongtataan Gedongtataan 2015-2018

Universitas Universitas Negeri Yogyakarta Yogyakarta 2018-sekarang

Lainnya

D. Organisasi kampus yang pernah diikuti :

NO Nama Organisasi Jabatan Periode

1 Himpunan Mahasiswa Otomotif FT UNY Staff 2019-2020

2 Himpunan Mahasiswa Otomotif FT UNY Staff Ahli 2020-2021

3 Sanak Lampung UNY Anggota 2019-sekarang

E. Organisasiluarkampus yang pernah diikuti

Formulir Pendaftaran 3
Program Beasiswa CIMB Niaga2020 - 2021
 No Nama Organisasi Jabatan Periode

F. Prestasi Akademis dan Non Akademis yang pernah di raih

Tingkat Prestasi
No Nama Prestasi Tahun Penyelenggara (Nasional, Regional/
Internasional)

G. Soft Skill dan Kemampuan Bahasa Asing yang dimiliki

Sertifikasi/
No Jenis Soft Skill/ Bahasa Asing Skala 1 - 10
Nilai/ Score
7
1 Bahasa Inggris (proTOEFL) 427

G. Lain-lain

Formulir Pendaftaran 4
Program Beasiswa CIMB Niaga2020 - 2021
 1. Mengapa anda tertarik untuk mengikuti Program Beasiswa CIMB Niaga?
Seperti yang dialami oleh kebanyakan orang pada saat ini, efek pandemi covid membuat
orang tua saya sulit mencari nafkah bahkan pendapatan turun sangat drastis. Saya mengikuti
Program Beasiswa CIMB Niaga dengan harapan dapat membantu meringankan beban orang tua
dalam membiayai kuliah dan hidup saya di tanah rantau, karena bukan hanya saya yang
membutuhkan biaya tetapi adik saya juga butuh, untuk kebutuhan sehari-hari pun butuh
biaya. Oleh karena itu, setelah mendapat informasi dari teman bahwa ada Program Beasiswa
CIMB Niaga saya tertarik untuk mengikutinya.

2. Darimana anda mengetahui informasi adanya Program Beasiswa CIMB Niaga?

Saya mendapat informasi dari teman.

3. Setelah lulus kuliah, apakah Saudara bersedia jika bekerja di CIMB Niaga?
Ya, saya bersedia.

Dengan menandatangani formulir pendaftaran beasiswa ini, saya yang bertandatangan dibawah ini,
menyatakan bahwa data-data yang disampaikan adalah benar dan saya siap untuk
mempertanggungjawabkannya, jika terdapat ketidaksesuaian data.

Yogyakarta, 9 Agustus 2020

(Dyah Ajeng Sekar Lestari)

Formulir Pendaftaran 5
Program Beasiswa CIMB Niaga2020 - 2021