6/17/2019 Registrasi

PEMERINTAH PROVINSI BANTEN DINAS

PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN SMK
NEGERI 4 KAB. TANGERANG
Jln. Lingkar Luar Pasar Pinang Tigaraksa Web Page: smkn4-kabtangerang.sch.id E-mail:
support@smkn4-kabtangerang.sch.id

BUKTI PENDAFTARAN CALON PESERTA DIDIK SMK NEGERI

TAHUN PELAJARAN 2019/2020

Nomor Pendaftaran : 03.4.043.36.03.29.2303.1.0170 Kompetensi Keahlian : Otomasi

Industri Nama SMK Negeri : SMK NEGERI 4 KAB. TANGERANG NPSN :
20613439 Tanggal Input Pendaftaran : 06-16-2019 Kabupaten/Kota : KAB.
TANGERANG

A. DATA ASAL SEKOLAH CALON PESERTA DIDIK

: SMP ISLAM NURUL HUDA

Nama Sekolah Asal Calon Peserta Didik ​
: 69955385
NPSN Sekolah Asal Calon Peserta Didik ​

B. DATA IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK

Nama Calon Peserta : MUHAMAD NIKOLA DEWANTARA Jenis Kelamin :

Laki-Laki Tempat : TANGERAN Tanggal : 03-23-2004 NISN : 0043496738 Tahun
Lulus : 2019

C. DATA KEPENDUDUKAN CALON

NIK : 3603292303040003 Nomor KK : 3603292506120011

Tanggal Terbit KK : 10-15-2012

D. DATA ALAMAT TEMPAT TINGGAL SESUAI KK CALON PESERTA DIDIK

Kabupaten/Kota : KAB. TANGERANG Kecamatan : SINDANG JAYA Desa :

WANAKERTA Kode POS : 15560 Alamat : PERUM TELAGA BESTARI BLOK AT NO17
 RT/RW : 007/008 Jarak Dari Sekolah ke Alamat Siswa : 12038 Meter

ppdb.smkn4-kabtangerang.sch.id/print/registration/193 1/3
6/17/2019 Registrasi

E. DATA ORANG TUA/WALI CALON PESERTA DIDIK

Nama Orang Tua/Wali : INDAH NURHAYATI Pekerjaan Orang

Tua/Wali : PEDAGANG

F. NILAI UJIAN NASIONAL

Bahasa Indonesia : 90.00 Bahasa Inggris : 70.00

Matematika : 62.50 IPA : 57.50 Jumlah : 280.00

G. PRESTASI CALON SISWA (Bila ada)

Bidang Juara Tingkat Penyelenggara

Tidak ada

H. DOKUMEN FISIK PKH/KKS/KIP/JAMSOSDA (Bila ada)

Nama Kartu Nomor Kartu

Tidak ada

Setelah formulir pendaftaran di isi lengkap, kemudian dicetak dan lampirkan berkas persyaratan untuk di
verifikasi dan validasi oleh tim panitia PPDB.

Orang Tua Calon Peserta Didik

MUHAMAD NIKOLA DEWANTARA )

( INDAH NURHAYATI )
Calon Pendaftar/Peserta Didik
ppdb.smkn4-kabtangerang.sch.id/print/registration/193 2/3
Panitia PPDB SMK Negeri 3 Kota Tangerang

(____________________________)

Keterangan: Warna Map Berkas: MERAH

Jadwal Penyerahan Berkas: 17-06-2019 Jam
Penyerahan Berkas: 08.00 s/d 14.00 WIB
6/17/2019 Registrasi
 Formulir Verifikasi Berkas
(Diisi oleh panitia)

Berilah tanda ceklis data yang sudah diserahkan. Telah menyerahkan Map
beserta Fotocopy lampiran-lampiran tesebut di atas:

A. Fotocopy Akta Kelahiran (umur maksimal 21 tahun dan belum menikah) [ ]

B. Fotocopy Kartu Keluarga/Surat Keterangan Domisili RT/RW [ ]

C. Fotocopy IJAZAH yang dilegalisir sekolah [ ]

D. Fotocopy SKHUN yang dilegalisir sekolah [ ]

E. Surat keterangan sehat dari dokter [ ]

F. Dokumen Fisik PKH/KIP/KIS/Jamkesda (bila ada) [ ]

G. Pas foto berwarna ukuran 3x4 (2 lembar) [ ]

H. Fotocopy piagam penghargaan, sertifikat keahlian/kejuaraan (bila ada) [ ]

 Tangerang, ________________

Yang menyerahkan

(____________________________)

(____________________________)
Yang menerima

ppdb.smkn4-kabtangerang.sch.id/print/registration/193 3/3