BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
Sekretariat: Jl. Raya Kaligawe KM. 4 Semarang
Ruang Lembaga Organisasi Mahasiswa Lantai 3 Gedung A FIK UNISSULA

FORMULIR PENDAFTARAN BEM FIK UNISSULA 2021

A. Identitas Pendaftar
Nama Lengkap : Suryo Akbardin
PAS FOTO
Nama Panggilan : Suryo
Tempat,tanggal lahir : Demak,8 februari 2002
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat asal : Ds.Bango RT02 RW04 Kec.Demak Kab.Demak
Alamat saat ini : Ds.Bango RT02 RW04 Kec.Demak Kab.Demak
Prodi : D3 Keperawatan
Angkatan : 2020
No.HP : 089524977446
Email : Suryoakbardin34@gmail.com
Instagram : Suryoakbarr
Riwayat Penyakit : Tidak ada

B. Pendidikan:
Pendidikan Formal Nama Sekolah Tahun Lulus
SD/MI SDN Bango 2 2013
SLTP SMP N 1 Demak 2016
SLTA SMK N 1 Demak 2019
PT Universitas Islam Sultan Agung -
Semarang
 BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
Sekretariat: Jl. Raya Kaligawe KM. 4 Semarang
Ruang Lembaga Organisasi Mahasiswa Lantai 3 Gedung A FIK UNISSULA

C. Pengalaman Organisasi
Nama Organisasi Amanah Periode

- - -
- - -
- - -

D. Prestasi-Prestasi yang pernah diraih

1. -
2. -
3. -
4. -

E. Kepanitiaan yang pernah diikuti

1. -
2. -
3. -
4. -

F. Kementerian yang dipilih

Pilihan 1 :
Kementrian Sosial
Alasan : Karena ingin mewujudkan jiwa bersosislisasi kepada teman-teman dan
masyarakat

Pilihan 2 :
Alasan :
 BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
Sekretariat: Jl. Raya Kaligawe KM. 4 Semarang
Ruang Lembaga Organisasi Mahasiswa Lantai 3 Gedung A FIK UNISSULA

G. Keahlian yang dimiliki (tandai boleh lebih dari 1)

a) Administrasi
b) Seni
c) Desain grafis (Coreldraw,Adobe,dll)
d) Jurnalistik
e) Olahraga
f) Blogging
g) Ilmiah
h) Lainnya :

H. Tuliskan alasan dan motivasi kamu mengikuti BEM!

Alasan saya mengikuti BEM adalah untuk menambah wawasan dan ilmu serta
pengalaman berorganisasi
Motivasi saya mengikuti BEM untuk menjadi yang lebih baik lagi

I. Tuliskan impian yang ingin kamu wujudkan untuk BEM FIK UNISSULA 2021 serta
langkah konkretnya!
Impian saya menjadi anggota BEM adalah untuk mewujudkan mahasiswa yang lebih
unggul dan berprestasi

Dengan ini data yang saya tulis adalah benar.

Semarang, Juli 2021

Mengetahui, Pemohon
Orang Tua/Wali

( Suradi ) ( Suryo akbardin )