PEMERINTAH KABUPATEN YAHUKIMO

DINAS PENDIDIKAN
SD YPK IBEROM
Alamat :Jln. Iberoma Kec. Kurima Kab.Yahukimo E-Mail : sdypkibiromasd@gmail.com

NOMOR

FORMULIR PESERTA DIDIK

TANGGAL TAHUN

DATA PESERTA DIDIK

Nama Lengkap
Tempat Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
NIS
Nomor Induk Kependudukan (NIK)
No Kartu Keluarga ( KK )
No Registasi Akta Lahir
Agama & Kepercayaan
Nama Desa
Kecamatan
Alamat Sekarang
Anak ke berapa
Berapa Saudara Kandung
Tinggi Badan
Hobby
Cita-Cita

DATA AYAH KANDUNG

Nama ayah Kandung
NIK Ayah
Tahun Lahir
Pendidikan
Pekerjaan

DATA IBU KANDUNG

Nama Ibu Kandung
NIK Ibu
Tahun Lahir
Pendidikan
Pekerjaan

DATA WALI
Nama Wali
NIK Wali
Tahun Lahir
Pendidikan
Pekerjaan
NO HP / WA

Iberoma, ................. Juli 2023

Orang Tua / Wali Siswa

………………………………………