[

PENGURUS BESAR
KARATE-DO GOJUKAI INDONESIA
THE I.K.G.A (INTERNATIONAL KARATE-GO GOJUKAI ASSOCIATION)
OF INDONESIA
Sekretariat : Jalan Wijaya II Nomor 35 Kebayoran Baru Jakarta Selatan 12160
Telpon 021-7202323, Fx 021-7250671 email : pbgojukai2017@gmail.com

FORM NO. INDUK :………………………..

Di isi oleh Komda

Foto 3x4

FORMULIR PERMOHONAN KTA & REGISTRASI

NOMOR INDUK SABUK HITAM & KYU I

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………….
Tempat / tanggal lahir : …………………………………………………………….
Alamat Rumah : …………………………………………………………….
No. HP (Seluler) : …………………………………………………………….
Asal Komda : …………………………………………………………….
Asal Pengcab : …………………………………………………………….
Tingkat Kyu / Dan : …………………………………………………………….

Dengan ini saya ajukan Formulir Registrasi Nomor Induk Sabuk Hitam / Cokelat Kyu I untuk
mendapatkan Nomor Induk Anggota yang diterbitkan oleh Komda dan deregister oleh PB.
GOJUKAI INDONESIA sebagai mana data saya tersebut diatas, Untuk itu saya akan mematuhi
semua ketentuan dan peraturan yang telah ditetapkan oleh PB. GOJUKAI dan menyatakan
sanggup dan bersedia untuk mengembangkan Gojukai dimanapun saya berada.
Demikian pengajuan ini sata buat untuk dapat disetujui

Bekasi, 14 November 2023

Mengetahui,

Pemohon, Ketua Dewan Guru Daerah

Laela Wahyutin JOZEF MAJABUBUN, DAN V NAS