PANITIA PEMILIHAN

PIMPINAN CABANG ‘AISYIYAH PONOROGO

PERIODE 2022 - 2027
Sekretariat : Jl. COS COKROAMINOTO 43 Banyudono Ponorogo
Cp : 085233711003

No : 01/PCA/PANLIH PCA/5/2023 Ponorogo, 25 Syawwal 1444 H

Lamp : 3 lbr 15 Mei 2023 M
Hal : Permohonan Persyaratan Calon

Yang Terhormat ;
Ibu Calon PC ‘Aisyiyah Ponorogo Periode 2022 – 2027
Untuk Ibu ……………………………
Di
TEMPAT

Assalaamu 'alaikum Wr. Wb.

Segala puji bagi Allah SWT yang telah melimpahkan segala rahmat, nikmat dan karunia-
Nya kepada kita, semoga kita termasuk hamba - hamba yang bersyukur. Amiin.
Menindaklanjuti amanah dari Pimpinan Cabang ‘Aisyiyah Ponorogo sebagai Panitia
Pemilihan pada Musycab PCA Ponorogo, maka kami mohon dengan hormat para Calon
PCA Ponorogo Periode 2022 – 2027 untuk memenuhi prosedur Ketentuan Umum
Pemilihan yang telah ditetapkan dengan melengkapi persyaratan-persyaratan sebagai
berikut :
1. Mengisi biodata pribadi (terlampir)
2. Mengisi Surat pernyataan kesediaan (terlampir)
3. Mengisi surat pernyataan tidak merangkap sebagai : (terlampir)
a. Pimpinan Cabang atau Pimpinan Amal Usaha, baik jalur vertikal maupun horizontal
b. Pimpinan Harian Partai Politik atau Anggota Legislatif wakil parpol.
c. Pimpinan Harian Organisasi lain yang mewakili Amal Usaha yang sama
d. Menyerahkan foto copy KTAM atau KTAA
Persyaratan tersebut dikumpukan paling lambat tanggal 18 Mei 2023 di Masjid Darul
Hikmah Bersamaan Tablig Akbar Kepada Bu Alfiah atau Bu Risa Herawati.
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami
ucapkan terima kasih.
Nashrun Minallaahi Wa Fathun Qoriib
Wassalaamu 'alaikum Wr. Wb.

Ketua, Sekretaris,

Hj. ALFIYAH. S.Pd RISA HERAWATI, SH

NBM. 1183142 NBA. 87806
Mengetahui
Ketua Pimpinan Cabang ‘Aisyiyah Ponorogo

KURNIYANINGSIH, SE
NBM. 922 967
 PANITIA PEMILIHAN
PIMPINAN CABANG ‘AISYIYAH PONOROGO
PERIODE 2022 - 2027
Sekretariat : Jl. COS COKROAMINOTO 43 Banyudono Ponorogo
Cp : 085233711003

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : _______________________________________

Tempat Tanggal Lahir : _______________________________________

Alamat : _______________________________________

_______________________________________

Atas nama Allah SWT. saya menyatakan dengan sebenar-benarnya tidak merangkap sebagai :
1. Pimpinan Cabang atau Pimpinan Amal Usaha, baik jalur vertikal maupun horizontal
2. Pimpinan Harian Partai Politik atau Anggota Legislatif wakil parpol.
3. Pimpinan Harian Organisasi lain yang memiliki Amal Usaha yang sama.

Demikian pernyataan ini saya buat untuk dapat digunakan seperlunya.

Ponorogo, ……… Mei 2023

Yang membuat Penyataan,

______________________
NBM :
 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ________________________________________________

Alamat : _________________________________________________

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya bersedia / tidak bersedia *) untuk dicalonkan
menjadi Pimpinan Cabang ‘Aisyiyah Ponorogo periode 2022 – 2027.

Demikian surat pernyataan ini saya buat, semoga dapat menjadi periksa adanya.

Ponorogo, ……… Mei 2023

Yang membuat Penyataan,

______________________
NBM :

Catatan :
*) Coret yang tidak perlu
 BIODATA BAKAL CALON
PIMPINAN CABANG ‘AISYIYAH PONOROGO
PERIODE 2022 - 2027

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : _______________________________________________________
NBM dan NBA : _______________________________________________________
Tempat Tanggal Lahir : _______________________________________________________
Alamat Rumah : _______________________________________________________
_______________________________________________________
No. Telpon / HP : _______________________________________________________
E-Mail : _______________________________________________________
Riwayat Penididikan :

NO TINGKAT ASAL SEKOLAH TAMAT TAHUN

1 TK
2 SD / MI
3 SMP / MTs
4 SMA / MA
5 Diploma
6 S1
7 S2
8 S3

Pengalaman Organisasi ‘Aisyiyah / Ortom Muhammadiyah :

1. …………………………………..……………….. Jabatan ……………………………….. Periode ……………………..
2. …………………………………..……………….. Jabatan ……………………………….. Periode ……………………..
3. …………………………………..……………….. Jabatan ……………………………….. Periode ……………………..
4. …………………………………..……………….. Jabatan ……………………………….. Periode ……………………..
5. …………………………………..……………….. Jabatan ……………………………….. Periode ……………………..
6. …………………………………..……………….. Jabatan ……………………………….. Periode ……………………..
Pengalaman Organisasi / Profesi :
1. …………………………………………..………………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………..………………………………………………………………………………………………
3. …………………………………………..………………………………………………………………………………………………

Ponorogo, ………Mei 2023

______________________
NBM :
 PANITIA PEMILIHAN
PIMPINAN CABANG ‘AISYIYAH PONOROGO
PERIODE 2022 - 2027
Sekretariat : Jl. COS COKROAMINOTO 43 Banyudono Ponorogo
Cp : 085233711003

No : 02/PCA/PANLIH PCA/5/2023 Ponorogo, 2 Dzulqo’dah 1444 H

Lamp : 1 lbr 22 Mei 2023 M
Hal : Permohonan Rekomendasi

Yang Terhormat ;
Ketua Pimpinan Cabang Muhammadiyah Ponorogo
Di
TEMPAT

Assalaamu 'alaikum Wr. Wb.

Segala puji bagi Allah SWT yang telah melimpahkan segala rahmat, nikmat dan karunia-
Nya kepada kita, semoga kita termasuk hamba - hamba yang bersyukur. Amiin.

Menindaklanjuti amanah dari Pimpinan Cabang ‘Aisyiyah Ponorogo, sebagaimana tertera

dalam Ketentuan Umum Pemilihan Pimpinan Cabang ‘Aisyiyah Ponorogo Periode 2022 –
2027 Bab IV Pasal 4 ayat 4, maka Panitia Pemilihan Memohon Rekomendasi kepada
Pimpinan Cabang Muhammadiyah Ponorogo atas calon yang telah memenuhi syarat.
Adapun daftar calon sebagaimana terlampir.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami
ucapkan terima kasih.

Nashrun Minallaahi Wa Fathun Qoriib

Wassalaamu 'alaikum Wr. Wb.

Ketua, Sekretaris,

Hj. ALFIYAH. S.Pd RISA HERAWATI, SH

NBM. 1183142 NBA. 87806
Mengetahui
Ketua Pimpinan Cabang ‘Aisyiyah Ponorogo

KURNIYANINGSIH, SE
NBM. 1308 6605 972917
LAMPIRAN

DAFTAR CALON SEMENTARA

ANGGOTA PIMPINAN CABANG ‘AISYIYAH PONOROGO
PERIODE 2022 - 2027

NO USULAN NAMA CALON

1 Hj. Alfiyah
2 Desty Christiana
3 Hj. Endang Jariati
4 Hj. Endang Sri Rejeki
5 Fien Fardiani, M.Si
6 Hj. Hefin Dwi Rifia Julianti
7 Hj. Kumi laila
8 Kurniyaningsih, SE
9 Mindari
10 Peni Sulistyowati
11 Hj. Retno Sri Kartini
12 Ria Aprilia, S.Pd
13 Risa Herawati, SH
14 Siti Jamilah
15 Siti Yunaikah
16 Hj. Sri Wahyuni
17 Sri Yuliani
18 Sulis Setyowati, S.Pd
19 Tri Ratna Handayaningsih
20 Zuliatin
 PANITIA PEMILIHAN
PIMPINAN CABANG ‘AISYIYAH PONOROGO
PERIODE 2022 - 2027
Sekretariat : Jl. COS COKROAMINOTO 43 Banyudono Ponorogo
Cp : 085233711003

BERITA ACARA
PEMILIHAN ANGGOTA PIMPINAN CABANG ‘AISYIYAH PONOROGO
PERIODE 2022 - 2027

Pada hari ini Ahad, tanggal 11 Juni 2023, pukul 11.00 WIB telah dilakukan Pemilihan Anggota
Pimpinan Cabang ‘Aisyiyah Ponorogo Periode 2022 – 2027 dengan jumlah pemilih 73, jumlah yang
hadir ………………., jumlah yang tidak hadir ……………….., jumlah suara syah ………………. dan jumlah
suara tidak syah ……….. Adapun untuk perolehan hasil adalah sebagai berikut :

A. PEROLEHAN SUARA CALON ANGGOTA PIMPINAN DAERAH ‘AISYIYAH PONOROGO PERIODE

2022 - 2027

NO NAMA PEROLEHAN PRESENTASI

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
B. NAMA FORMATUR TERPILIH

NO NAMA PEROLEHAN PRESENTASI

1
2
3
4
5

C. KETUA DAN SEKRETARIS TERPILIH

1. ………………………………………………… sebagai Ketua PCA Ponorogo Periode 2022 – 2027
2. ………………………………………………….. sebagai Sekretaris PCA Ponorogo Periode 2022 - 2027

Ketua, Sekretaris,

(Hj. Alfiyah, S.Pd) (Risa Herawati, SH)

Saksi-saksi :

1. Ranting Mangkujayan

2. Ranting Purbosuman