PENGUMUMAN PENJARINGAN DAN PENYARINGAN

CALON KETUA UMUM KONI KOTA GORONTALO

MASA BAKTI 2023 – 2027

I. DASAR HUKUM

1. AD/ART KONI Tahun 2020.

2. Surat Keputusan KONI Provinsi Gorontalo Nomor : .......... / ......... / ....... / ........ /
Tentang penggatian Antar Waktu (PAW) Personalia Pengurus KONI Kota
Gorontalo Masa bakti 2019 – 2022.
3. Peraturan Organisasi KONI Nomor : 01 tahun 2022 tanggal 10 Januari 2022
tentang Tata Cara Penjaringan dan Penyaringan Serta Pemilihan Calon Ketua
Umum KONI Kota Gorontalo Tahun 2022.
4. Surat Keputusan Ketua Umum KONI Kota Gorontalo Nomor : 03. B / KONI-KG /
V / 2022 tanggal 23 Mei 2023 Tentang Pembentukan Tim Penjaringan dan
Penyaringan Calon Ketua Umum KONI Kota Gorontalo Periode Tahun 2023 –
2027.
II. KRITERIA KETUA UMUM KONI KOTA GORONTALO MASA BAKTI 2023 –
2027.
1. Mempunyai kemampuan manajerial, pengabdian, dan waktu yang cukup untuk
mengelola organisasi keolahragaa.
2. Memahami, konsekuen dan konsisten melaksanakan Anggaran Dasar dan
Anggaran Rumah Tangga KONI
3. Mampu menjadi Pengayom dan pemersatu semua unsur masyarakat olahraga.
4. Mempunyai Visi dan Misi yang luas dalam membina olahraga prestasi.
5. Sanggup menjalin kerja sama dengan Pemerintah Daerah.
6. Mampu menjalin kerja sama dengan badan-badan usaha dan instansi terkait
untuk menunjang pembinaan olahraga prestasi.
7. Mampu menggalang kerja sama dengan Badan-badan keolahragaan tingkat
daerah dan Nasional/Internasional.
III. PERSAYARATAN CALON KETUA UMUM KONI KOTA GORONTALO MASA
BAKTI 2023-2027.
1. Pernah atau sedang menjadi Pengurus Cabang Olahraga sekurang-kurangnya
pengurus Harian tingkat Kota Gorontalo atau Pengurus harian KONI Kota
Gorontalo yang dibuktikan dengan surat keputusan yang sah minimal 1 (satu)
Tahun atau dalam masa bakti berjalan.
2. Berkewarganegaraan Indonesia, berdomisili di Kota Gorontalo dan ber E-KTP
alamat Kota Gorontalo
3. Setiap calon harus mendapat DUKUNGAN TERTULIS minimal dari :
a. 6 (Enam) Cabang Olahraga yang sah sebagai anggota KONI Kota Gorontalo
b. SURAT DUKUNGAN TERTULIS yang ditandatangani oleh KETUA UMUM &
SEKRETARIS UMUM CABANG OLAHRAGA yang sah.
c. Surat dukungan yang telah diberikan tidak dapat dicabut kembali, dan
bilamana ada surat dukungan ganda, maka dinyatakan surat dukungannya
GUGUR
d. Bila Surat Pernyataan Dukungan yang sah kurang dari 6 (enam) Pengurus
Kota Cabang Olahraga, maka pencalonannya dinyatakan tidak memenuhi
syarat dan Gugur
4. Setiap Calon wajib menyampaikan VISI dan MISI.
5. Setiap Calon wajib membuat Surat Pernyataan tertulis di atas materai yang
cukup perihal :
a. Kesanggupan untuk menyediakan waktu penuh sebagai Ketua Umum KONI
Kota Gorontalo.
b. Bersedia mengundurkan diri dari jabatan sebagai Ketua Umum Cabang
Olahraga atau Pengurus KONI apabila terpilih menjadi Ketua Umum KONI
Kota Gorontalo.
c. Tidak sedang menjabat sebagai pejabat publik dan jabatan struktural.
d. Tidak sedang berstatus terdakwa atau pernah tersangkut kasus hukum yang
memiliki kekuatan hukum tetap.
e. Berintegrasi dan mampu menjaga marwah KONI secara kelembagaan yang
dibuktikan dengan pernyataan Pakta Integritas.
f. Melampirkan Surat Pernyataan Riwat Hidup Singkat.
IV. TATA CARA PENDAFTARAN
1. Mengambil formulir dan dokumen lain ke posko Tim Penjaringan dan
Penyaringan.
2. Mengisi formulir dan melengkapi dokumen persyaratan lainnya, setelah
lengkap mengembalikan ke posko Tim Penjaringan dan Penyaringan sesuai
jadwal yang telah ditentukan.
3. Kelengkapan dokumen yang harus di kumpulkan :
a. Fotocopi sah SK Pengurus Cabang Olahraga sekurang-kurangnya Pengurus
Harian tingkat Kota Gorontalo atau Pengurus Harian KONI Kota Gorontalo
minimal 1 (satu) tahun atau dalam periode berjalan.
b. Fotocopi sah e-KTP 1 Lembar.
c. Surat Dukungan tertulis dari Minimal 6 Cabang Olahraga Sebagai anggota
sah KONI Kota Gorontalo yang ditandatangani Ketua Umum dan Sekretaris
Umum Cabang Olahraga yang sah.
d. Surat Pernyataan Kesediaan untuk dicalonkan sebagai calon Ketua Umum
KONI Kota Gorontalo Masa Bakti 2023-2027.
e. Riwayat Hiudp Singkat.
f. Surat Pernyataan Kesediaan menyampaikan VISI dan MISI pada MUSORKOT
Tahun 2023.
2. Surat Pernyataan Bermaterai cukup perihal :
1. Kesanggupan untuk menyediakan waktu penuh sebagai Ketua Umum
KONI Kota Gorontalo.
2. Bersedia mengundurkan diri dari jabatan sebagai ketua Umum Cabang
Olahraga atau Pengurus KONI apabila terpilih menjadi Ketua Umum
KONI Kota Gorontalo.
3. Tidak sedang menjabat sebagai pejabat publik dan jabatan struktural.
4. Tidak sedang berstatus terdakwa atau pernah tersangkut kasus hukum
yang memiliki kekuatan hukum tetap.
5. Berintegrasi dan mampu menjaga marwah KONI secara kelembagaan
yang dibuktikan dengan pernyataan Pakta Integritas.
6. Melampirkan Surat Pernyataan Riwat Hidup Singkat.
V. JADWAL PENJARINGAN DAN PENYARINGAN CALON KETUA UMUM KONI
KOTA GORONTALO MASA BAKTI 2023-2027.
1. 01 Juni 2023 Press Conference dan Pengumuman Penjaringan dan Penyaringan
Calon Ketua Umum KONI Kota Gorontalo.
2. 01 s.d 10 Juni 2023 Pengambilan dan Penyerahan Formulir Pendaftaran serta
Persyaratan Administrasi Bakal Calon Ketua Umum KONI Kota Gorontalo.
3. 11 s.d 12 Juni 2023 Verifikasi Formulir Pendaftaran dan Persyaratan
Administarsi Bakal Calon Ketua Umum KONI Kota Gorontali
4. 13 Juni 2023 Perbaikan Formulir Pendaftaran dan Persyaratan Administrasi
Bakal Calon Ketua Umum KONI Kota Gorontalo.
5. 14 Juni 2023 Penetapan Bakal Calon Ketua Umum KONI Kota Gorontalo dan
Penyampaian Hasil Penjaringan dan Penyaringan Calon Ketua Umum KONI Kota
Gorontalo ke Panitia MUSORKOT.
6. 15 Juni 2023 Pelaksanaan Musyawarah Olahraga Kota (MUSORKOT) KONI Kota
Gorontalo.

VI. LAIN – LAIN

1. Posko Tim Penjaringan dan Penyaringan Calon Ketua Umum KONI Kota
Gorontalo Masa bakti 2023-2027 berada di Kantor KONI Kota Gorontalo Jl.
Sultan Botutihe, No 60. Kelurahan Heledulaan Selatan, Kecamatan Kota Timur,
Kota Gorontalo
2. Jam Pelayanan Posko mulai jam 09.00 s.d 15.00 WITA
3. Hal-hal yang belum tercantum akan diatur kemudian

Gorontalo. 30 Mei 2023

TIM PENJARINGAN DAN PENYARINGAN
Ketua

Adnan M. Daipaha
 FORM “A” Pengusulan

KOP

SURST PERNYATAAN DUKUNGAN

PENCALONAN SEBAGAI CALON
KETUA UMUM KONI KOTA GORONTALO
MASA BAKTI 2023-2027

Kami yang bertanda tangan dibawah ini. Ketua Umum dan Sekretaris Umum Pengurus Kota Cabang
Olahraga ............................................ Kota Gorontalo :

1. N a m a : ...................................................................
Alamat : ...................................................................
Jabatan : ...................................................................

2. N a m a : ...................................................................
Alamat : ...................................................................
Jabatan : ...................................................................

Sesuai dengan Pedoman dan Tata Cara Penjaringan dan Penyaringan Ketua Umum KONI Kota
Gorontalo Masa Bakti 2023-2027, dengan ini menyatakan “ memberikan dukungan “ kepada :

Nama : ...................................................................
Tempat Dan Tanggal Lahir : ...................................................................
Pekerjaan / Jabatan : ...................................................................

Sebagai Calon Ketua Umum KONI Kota Gorontalo Masa Bakti 2023-2027, dan selanjutnya menyatakan
bahwa Surat Pernyataan Dukungan ini hanya kami buat satu-satunya dan tidak ada yang lain serta
sifatnya mengikat.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk diketahui dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan dan ditetapkan di :

Pada tanggal :
Ketua Umum, Sekretaris Umum,

**))
................................................... ...................................................

Catatan : *) Coret yang tidak perlu

**) Tanda tangan di atas materai Rp. 10.000 dan cap/stempel organisasi
 TIM PENJARINGAN DAN PENYARINGAN FORM “B” Pengusulan
CALON KETUA UMUM KONI KOTA GORONTALO
MASA BAKTI 2023-2027

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN UNTUK DICALONKAN SEBAGAI CALON
KETUA UMUM KONI KOTA GORONTALO MASA BAKTI 2023-2027

Yang bertanda tangan dibawah ini, dengan ini menyatakan kesediaan untuk dicalonkan

sebagai Calon Ketua Umum KONI Kota Gorontalo masa bakti 2023-2027

Nama : ........................................................................................

Tempat & Tanggal Lahir : ........................................................................................

Alamat : ........................................................................................

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimna mestinya

Dikeluarkan dan ditetapkan di : .................................

Pada tanggal : .................................
Calon Ketua Umum KONI Kota Gorontalo
Masa Bakti 2023-2027

**))
...............................................................................

Catatan : **) Tanda tangan di atas materai Rp. 10.000 dan cap/stempel organisasi
 TIM PENJARINGAN DAN PENYARINGAN FORM “C” Pengusulan
CALON KETUA UMUM KONI KOTA GORONTALO
MASA BAKTI 2023-2027

RIWAYAT HIDUP SINGKAT

SEBAGAI CALON KETUA UMUM KONI KOTA GORONTALO
MASA BAKTI 21023-2027

Nama : .......................................................................................................

Tempat & Tanggal Lahir : .......................................................................................................

Agama : .......................................................................................................

Alamat : .......................................................................................................

.......................................................................................................

Telepon/HP : .......................................................................................................

Pengalaman Dibidang : .......................................................................................................

Olahraga .......................................................................................................

.......................................................................................................

.......................................................................................................

Demikian daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sesungguhnya.

Dikeluarkan dan ditetapkan di : .................................

Pada tanggal : .................................
Hormat Saya,

**))
...............................................................................

Catatan : **) Tanda tangan di atas materai Rp. 10.000 dan cap/stempel organisasi
 TIM PENJARINGAN DAN PENYARINGAN FORM “D” Pengusulan
CALON KETUA UMUM KONI KOTA GORONTALO
MASA BAKTI 2023-2027

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN UNUTUK MENYAMPAIKAN VISI DAN MISI SEBAGAI
CALON KETUA UMUM KONI KOTA GORONTALO MASA BAKTI 2023-2027
PADA SIDANG MUSORKOT TAHUN 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini, dengan ini menyatakan kesediaan untuk dicalonkan
sebagai Calon Ketua Umum KONI Kota Gorontaloi Masa bakti 2023-2027.

Nama : ........................................................................................

Tempat & Tanggal Lahir : ........................................................................................

Alamat : ........................................................................................

Denga ini menyatakan kesediaan untuk menyampaikan VISI dan MISI sebagai Calon Ketua
Umum KONI Kota Gorontalo masa Bakti 21023-2027 pada sidang Musyawarah Olahraga
Kota (MUSORKOT) Gorontalo tahun 2023.

Dikeluarkan dan ditetapkan di : .................................

Pada tanggal : .................................
Calon Ketua Umum KONI Kota Gorontalo
Masa Bakti 2023-2027

**))
...............................................................................

Catatan : **) Tanda tangan di atas materai Rp. 10.000 dan cap/stempel organisasi
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini,

Nama : ........................................................................................
Tempat & Tanggal Lahir : ........................................................................................
Alamat : ........................................................................................
Pekerjaan : ........................................................................................

Sebagai Calon Ketua Umum KONI Kota Gorontalo Masa bakti 2023-2027 Menyatakan :
1. Kesanggupan untuk menyediakan waktu penuh sebagai Ketua Umum KONI Kota
Gorontalo.
2. Bersedia mengundurkan diri dari jabatan sebagai Ketua Umum Cabang Olahraga atau
Pengurus KONI apabila terpilih menjadi Ketua Umum KONI Kota Gorontalo.
3. Tidak sedang menjabat sebagai pejabat publik dan jabatan struktural.
4. Tidak sedang berstatus terdakwa atau pernah tersangkut kasus hukum yang telah
memeiliki kekuatan hukum tetap.
5. Berintegrasi dan mampu menjaga marwah KONI secara kelembagaan yang dibuktikan
dengan peryataan Pakta Integritas.
6. Melampirkan Surat Pernyataan Riwayat Hidup.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dapagt dopergunakan sebagaimana mestinya.

Gorontalo. Juni 2023

Yang Membuat Pernyataan,

**)
..............................................................
 PERNYATAAN PAKTA INTEGRITAS

Yang bertandatangan dibawah ini,

Nama : .......................................................................................
Tempat, tanggal lahir : .......................................................................................
Alamat : .......................................................................................
.......................................................................................
Pekerjaan : .......................................................................................

Dengan ini saya menyatakan bahwa,

1. Berkas pendaftaran yang saya lampirkan untuk pendaftaran Calon Ketua Umum KONI
Kota Gorontalo Tahun 2023 ini benar dan absah adanya. Apabila ternyata di
kemudian hari ternyata bukti fisik saya tidak benar dan tidak absah, saya bersedia
menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundangan yang berlaku,
termasuk digugurkan sebagai Calon Ketua Umum KONI Kota Gorontalo Masa Bakti
2023-2027.
2. Akan menjaga marwah KONI secara kelembagaan.

Demikian pakta integritas ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Gorontalo, Juni 2023

Calon Ketua Umum KONI
Kota Gorontalo,
Materai Tempel
Rp. 10.000,-

................................................