PAN町IA BESAR 圏

PEKAN OLAHRAGA NASIONAL (PON) XX TAHUN 2021

PROVINSI PAPUA
JL Amphibi, Hamadi Angkatan Laut, No・30, Jayapura, Telpon‥ i629675 1 6361 6, ema虹pbponxx2020pap脚@grnail.com

Jayapura, ∠l Juni 2021

Nomo「 てる90/α ′0ら/千/Vl′`0之( Kepadaこ

Lampi「an Yth. Panitia Pelaksana Inti Cabang
Perihal Data Pan田a Peiaksana Cabang Olah輪ga PON XXI2021 Papua
Olah「aaa PON 〉0(/2021 PaDua di-
Tem pat

Salam Olah「aga,

Disampaikan dengan ho「mat, bahwa da!am rangka peIaksanaan

kegjatan entry Panitia Pelaksana Pe鴫ndingan Cabang OIahraga PON

XX/2021 Papua, maka dengan ini disampaikan haトhal sebagai berikut

l" Kegiatan Entry Panpel akan d帽ksanakan pada Minggu ke-2 (dua) bulan

」uni 2021;

2置Kuota Panpei setiap cabang olahraga sesuai dengan hasil Rapat

Koordinasi Bidang I PB PON pada tanggaI 6 s.d 8 0ktober 2020 di Hotel

Horison Kota Jayapura;

3. Kelengkapan Data Panitia Pelaksana Cabang Olahraga sebagaimana

te「Iampir dapat disampaikan langsung kepada Bidang Pe鳴ndjngan PB

PON XX/2021 Papua paling Iambat tanggaI 15 Juni 2021。 Cか7由d住r敦肌

(CP) Sdr. Radian J。 Situmeang, Sl￣.,M.Si (HP/WA : 0813-2765-9113) dan

Sdr. Ma巾hen L" A. WasanggaしS.Hut (HPnVA : 0821-9905-0631),

Sehubungan dengan hal-ha! tersebut di atas maka BapakyIbu/Sd明

untuk dapat be「koordinasi bersama Tcthnical Delegate Cabang OIahraga PON

XX/2021 Papua dan PP/PB Cabang Olahraga PON XX/2021 Papua.

Demikian, ataS Perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih,

丁embusan disamDaikan keDada Yth :

1〃 Ke山a Pan鵬Pengawas dan Pengarah PON XX/2021 Papua di Tempat;
2・ Sekretaris Umum PB PON XX/2021 Papua di ltmpat;
3“ DeIegasi lt血is / 7改カI7舶/Cfty僚(丁D) Cabang Oiah帽ga PON XX/2021 Papua
diTempat;
4. Ke山a PP/PB Cabang Olahraga PON X)V2021 Papua d廿empat;
5〃 Ketua I (Bidang Pe鳴ndingan, Peraiatan, A則a, dan Upacara) PB PON XX/2020 di fempat;
6" Koordinator Bidang Pe鴫ndingan PB PON XX/2021 Papua di ltmpat.
 Lampiran Surat Ketua Umum PB PON XX/2021 Papua

Nomo「 :すら○○/0( /○多/千/Vl/ ∠錐(

鴫nggai :イ3個タの1

I" fbIm Data Pribadi Perangkat Pe鳴ndingan Cabang Olahraga PON XX/2021 Papua

No JENISDATA K訂ERÅNGAN
1 CabangO由hraga
2 Jabatan
3 NamaLengkap
4 NomorIndukKTP(NIK)
与 JenisKe由min
6 Us由
7 Tempat,TanggaiLa冊
8 A由matDom軸Lengkap
9 NomorTebpon/′おI7d鋤(HP)
10 AsalDaerah(PB/Daera母Asing)
11 UkuranBaju
12 UkuranCe由na
13 UkuranSepatu
14 NomorRekenhgBank
1与 NamaBank
16 NomorKartuWajめPajak(NPWP)
17 RivvayatPenyak轟
18 RivvayatVaksin(Covid-19)
19 NomorSe直納catVaksin(Covid-19)

II, Lampiran Data

l)協動′dan J勅帰CZ2WKartu Tanda Penduduk (Kl￣P) Nasjonal;

2) Pas Foto ukuran 4×6 cm sebanyak 2 (dua) lembar latar belakang wa「na b叫

3)偽d(砂γdan上わ帰C切y Ka血Wajib P∈軸k (NPWP);

4) Khusus Jabatan Wasit dan/atau Juri me!ampirkan伽C動ydan 5挽く初γsert綱kat

(iisensi) Wasit dan/atau Juri.