PENGURUS CABANG OLAHRAGA

AKUATIK INDONESIA
PROVINSI GORONTALO
Graha Ibu, Jln Taman Surya, Kel Dembe Jaya. Kec Kota Utara. Kota Gorontalo

Nomor : 23/AKUATIK-GTLO/VIII/2023 Gorontalo, 23 Agustus 2023

Lampiran : 1 (satu) Berkas
Perihal : Permohonan Dispensasi

Kepada Yth

........................................
Di
Gorontalo

Dengan Hormat...,
Salam Olahraga....,
Sehubungan Dengan Pelaksanaan Kegiatan Kejuaraan Renang Swimming Bone
Bolango Cemerlang tahun 2023, yang akan dilaksanakan pada tanggal 29 s.d 30 Agustus
2023, maka dengan hormat kami sampaikan permohonan ijin/Rekomendasi kepada
yang bersangkutan bernama :

Nama :
Asal Sekolah :

Adapun yang bersangkutan merupakan Atlet/Peserta pada kegiatan tersebut,

besar harapan kami memperoleh restu bapak/ibu dalam permohonan yang kami
sampaikan.

Demikian Permohonan ini kami sampaikan, atas kerja sama yang baik di
ucapkan terima kasih.
PENGURUS AKUATIK INDONESIA
PROVINSI GORONTALO
KETUA UMUM

Tembusan Dr. Hamim Pou, S. Kom,. M. Hum

1. Ketua KONI Provinsi Gorontalo
2. Nama Yang Bersangkutan
3. Arsip