PIMPINAN RANTING

GERAKAN PEMUDA ANSOR

DESA PEKUNCEN KECAMATAN KROYA KAB. CILACAP
Sekretariat :Jalan Daha RT 03 RW 05 Desa Pekuncen, Kec. Kroya, Kab. Cilacap

No : 002/A.1/11-C-26-X/IX/2021 Kroya : 23 Dzulhijah1442 H

Lamp :1 01 September 2021 M
Hal : Permohonan Surat Keputusan

Kepada Yth.
Ketua Pimpinan Cabang Gerakan Pemuda Ansor Cilacap
Di – CILACAP

Assalamu’alaikum Warohmatulloh Wabarokatuh

Salam silaturohim kami sampaikan, teriring doa semoga kita semua senantiasa dalam lindungan Alloh
Subhanahu wa ta’ala, dalam menjalankan segenap aktivitas sosial. Aamiin.

Sesuai dengan amanat Peraturan Organisasi GP Ansor bahwa Segera setelah Rapat Anggota selesai
dilaksanakan, ketua dan sekretaris terpilih mengajukan surat permohonan surat keputusan kepada
pimpinan cabang dengan melampirkan berita acara dan susunan perngurus hasil rapat anggota yang
tembusannya disampaikan kepada pimpinan anak cabang.

Maka dengan ini, kami Pimpinan Ranting Gerakan Pemuda Ansor Desa Pekuncen mandataris Rapat
Anggota tahun 2021, bermaksud untuk mengajukan Pengesahan Kepengurusan PR GP Ansor Desa
Pekuncen Masa khidmat 2021-2023.

Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan data-data pengajuan sebagai berikut :

1. Keputusan Rapat Anggota GP Ansor Desa Pekuncen Tahun 2021

2. Berita Acara Hasil Rapat Tim Formatur Rapat Anggota
3. Susunan Pengurus Hasil Rapat Tim Formatur
4. Data diri Pengurus
5. Surat Kesediaan menjadi Pengurus
6. Copy KTP dan Sertifikat Pengkaderan (PKD/Diklatsar) Pengurus.

Demikian surat permohonan ini kami buat, atas perhatiannya kami sampaikan terimakasih.

Wallohul Muwafiq Ilaa Aqwamithoriq

Wassalamualaikum Warohmatulloh Wabarokatuh

PimpinanRanting
Gerakan Pemuda Ansor Desa Pekuncen
Ketua Sekretaris

Mungawam Khilmi Fuadhi Irawan

 KEPUTUSAN RAPAT ANGGOTA
PIMPINAN RANTING GERAKAN PEMUDA ANSOR
DESA PEKUNCEN KECAMATAN KROYA TAHUN 2021
No.01 /RA/VIII/2021

Tentang
PEMILIHAN KETUA DAN PEMBENTUKAN TIM FORMATUR
PIMPINAN RANTING GERAKAN PEMUDA ANSOR
DESA PEKUNCEN KECAMATAN KROYA
MASA KHIDMAT 2021-2023

Bismillahirrohmanirrohim
Rapat Anggota Gerakan Pemuda Ansor Desa Pekuncen Tahun 2021 setelah :
MENIMBANG : a. bahwa salah satu agenda pokok Rapat Anggota GP ANSOR Desa Pekuncen
Tahun 2021 adalah memilih dan menetapkan Ketua dan Tim Formatur PR
GP ANSOR Desa Pekuncen Kecamatan Kroya Masa Khidmat 2021-2023;
: b. bahwa dalam rangka meningkatkan efektifitas kerja organisasi perlu adanya
keputusan Rapat Anggota tentang hasil pemilihan ketua dan Tim Formatur
PR GP ANSOR Desa Pekuncen Kecamatan Kroya Masa Khidmat 2021-
2023 ;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada poin a dan b perlu diputuskan
pengesahan Pemilihan Ketua dan Pembentukan Tim Formatur PR GP
ANSOR Desa Pekuncen Kecamatan Kroya Masa Khidmat 2021-2023.
MENGINGAT : 1. Pasal 15 Peraturan Dasar Gerakan Pemuda Ansor, dan Pasal 27, 45 dan 54
Peraturan Rumah Tangga Gerakan Pemuda Ansor.
2. Tata tertib Rapat Anggota tentang Pemilihan ketua dan Pembentukan Tim
Formatur PR GP ANSOR Desa Pekuncen Kecamatan Kroya Masa Khidmat
2021-2023.
MEMPERHATIKAN : Kesepakatan dalam Sidang Pleno Pemilihan Ketua dan Tim Formatur Rapat
Anggota PR GP ANSOR Desa Pekuncen Kecamatan Kroya Tahun 2021
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
Pertama : Bahwa sahabat Mungawam sebagai ketua terpilih Pimpinan Ranting GP
ANSOR Desa Pekuncen Kecamatan Kroya Masa Khidmat 2021-2023 ,
sekaligus sebagai Mandataris Rapat Anggota GP ANSOR Desa Pekuncen
Kecamatan Kroya tahun 2021.
Kedua : Nama-nama Tim Formatur Pimpinan Ranting GP ANSOR Desa Pekuncen
Kecamatan Kroya Masa Khidmat 2021-2023 sebagai berikut :
1. Ketua Terpilih Mungawam
2. Ketua Demisioner H. Saifu Khondak
3. PAC GP Ansor Kroya Nurkholis
4. Peserta Mujahid
5. Peserta Iqbal
6. Peserta Mustofa
7. Peserta Ahmad Suja’i
Ketiga: : Bahwa ketua terpilih sebagai ketua tim formatur bersama tim formatur lainnya
bertugas menyusun kepengurusan selama 15 x 24 jam terhitung sejak tanggal
ditetapkan.
Ditetapkan di : Pekuncen
Pada Tanggal : Rabu, 18 Agustus 2021
 Pimpinan Sidang Pleno
Ketua, Sekretaris,

Mashuri Lutfi Zaini Hakim, S.H

 BERITA ACARA
FORMATUR PEMBENTUKAN PENGURUS
PIMPINAN RANTING GERAKAN PEMUDA ANSOR
DESA PEKUNCEN KECAMATAN KROYA MASA KHIDMAT 2021-2023

Assalaamu ‘alaikum Warahmatullaahi Wabarakaatuh

Pada hari ini ahad tanggal 29 bulan Agustus tahun 2021 pukul 20:00 sampai dengan pukul 21:30 Waktu
Indonesia Barat, bertempat di Mushola Nur Istiqomah Dusun Pungla Desa Pekuncen, telah diselenggarakan rapat
tim Formatur untuk menyusun kepengurusan Pimpinan Ranting Gerakan Pemuda Ansor Desa Pekuncen
Kecamatan Kroya masa khidmat 2021-2023 , adapun hasil susunan kepengurusan terlampir.
Demikian berita acara ini dibuat, untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Wallahul muwaffiq ilaa aqwamith thariq,

Wassalaamu ‘alaikum Warahmatullaahi Wabarakaatuh

Ketua Terpililh/Tim Formatur,

Mungawam
 Struktur Pengurus
Pimpinan Ranting Gerakan Pemuda Ansor
Desa Pekuncen Kecamatan Kroya
Masa khidmat 2021-2023

Penasehat : Ratno

Ketua : Mungawam
Wakil Ketua (Kasarkorkel) : Saheri
Wakil Ketua : Anang Fitriawan

Sekretaris : Khilmi Fuadi Irawan

Wakil Sekretaris : Ahmad Lutfi
Wakil Sekretaris : Mujahid

Bendahara : Mustofa

Ditetapkan di : Pekuncen
Hari & Tanggal : Ahad, 29 Agustus 2021

Tim Formatur :
1. PAC GP Ansor Kroya : Nurkholis 1...........................
2. Ketua PR Terpilih : Mungawam 2...........................
3. Ketua PR Demisioner : H. Saifu Khondak 3...............................
4. Anggota : Iqbal 4……………….

5. Anggota : Ahmad Suja’i 5…………………...

6. Anggota : Mustofa 6...........................
7. Anggota : Mujahid 7…………………..
 BIODATA PENGURUS
PIMPINAN RANTING GERAKAN PEMUDA ANSOR DESA
PEKUNCEN KECAMATAN KROYA
Sekretariat : Jalan Daha RT 03 RW 05 Desa Pekuncen Kec.
Kroya, Kab. Cilacap
KETUA :
Nama Lengkap : Mungawam
Tempat/Tgl. Lahir : Cilacap, 02 November 1983 Usia : 38 Thn
Pekerjaan : Guru Status Nikah : Sudah Menikah Jml Anak : 1 Pas Photo Warna
Pendidikan Terakhir : SMA Sederajat
Alamat Rumah : Jalan Daha RT 03 RW 05 Desa Pekuncen Kec. Kroya Kab. Cilacap Kode Pos : 53282 3x4
No. HP / Telp. : 088227681137 Email : -
Pengkaderan/Diklat : PKD ANSOR

WAKIL KETUA :
Nama Lengkap : Anang Fitriawan
Tempat/Tgl. Lahir : Cilacap, 07 Maret 1995 Usia : 26 Thn
Pekerjaan : Buruh Status Nikah : Lajang Anak : Orang Pas Photo Warna
Pendidikan Terakhir : Diploma 3
Alamat Rumah : Jl. Mataram RT 02 RW 01 Desa Pekuncen, Kec. Kroya, Kab. Cilacap Kode Pos : 53282 3x4
No. HP / Telp. : 082228060357 Email :
Pengkaderan/Diklat : PKPNU

KASATKORKEL:
Nama Lengkap : Saheri
Tempat/Tgl. Lahir : Cilacap, 02 Februari 1991 Usia : 30 Thn
Pekerjaan : Buruh Status Nikah : Lajang Anak : Org Pas Photo Warna
Pendidikan Terakhir : SMA Sederajat
Alamat Rumah : Jl. Daha RT 02 RW 05 Desa Pekuncen, Kec. Kroya, Kab. Cilacap Kode Pos : 53282 3x4
No. HP / Telp. : 085876024937 Email : -
Pengkaderan/Diklat : DIKLATSAR BANSER
SEKRETARIS :
Nama Lengkap : Khilmi Fuadhi Irawan
Tempat/Tgl. Lahir : Cilacap, 16 April 1997 Usia : 24 Thn
Pekerjaan : Guru Status Nikah : Lajang Anak : Org Pas Photo Warna
Pendidikan Terakhir : Sarjana 1
Alamat Rumah : Jl. Mataram RT 01 RW 03 Desa Pekuncen, Kec. Kroya, Kab. Cilacap Kode Pos : 53282 3x4
No. HP / Telp. : 085726285600 Email :
Pengkaderan/Diklat :

WAKIL SEKRETARIS :
Nama Lengkap : Ahmad Lutfi
Tempat/Tgl. Lahir : Cilacap, 21 November 1991 Usia : 30 Thn
Pekerjaan : Buruh Status Nikah : Lajang Anak : Org Pas Photo Warna
Pendidikan Terakhir : SMA Sederajat
Alamat Rumah : Jl. Daha RT 02 RW 05 Desa Pekuncen, Kec. Kroya, Kab. Cilacap Kode Pos : 53282 3x4
No. HP / Telp. : 081212679256 Email : -
Pengkaderan/Diklat : DIKLATSAR BANSER

WAKIL SEKRETARIS :
Nama Lengkap : Mujahid
Tempat/Tgl. Lahir : Cilacap, 28 Januari 1988 Usia : 33 Thn
Pekerjaan : Karyawan Swasta Status Nikah : Menikah Anak : 1 Org Pas Photo Warna
Pendidikan Terakhir : SMA Sederajat
Alamat Rumah : Jl. Mataram RT 06 RW 03 Desa Pekuncen, Kec. Kroya, Kab. Kode Pos : 53282 3x4
Cilacap
No. HP / Telp. : 081903234351 Email : -
Pengkaderan/Diklat : -

BENDAHARA :
Nama Lengkap : Mustofa
Tempat/Tgl. Lahir : Cilacap, 20 Januari 1986 Usia : 35 Thn
Pekerjaan : Pedagang Status Nikah : Menikah Anak : 1 Org Pas Photo Warna
Pendidikan Terakhir : SMA Sederajat
Alamat Rumah : Jl. Mataram RT 05 RW 01 Desa Pekuncen, Kec. Kroya, Kab. Kode Pos : 53282 3x4
Cilacap
No. HP / Telp. : 085640102909 Email : -
Pengkaderan/Diklat :
 FORMULIR KESEDIAAN
Bahwa yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan BERSEDIA/TIDAK BERSEDIA
menjadi PENGURUS PIMPINAN RANTING GERAKAN PEMUDA ANSOR
Desa Pekuncen Kecamatan Kroya Masa Khidmat 2021-2023

Nama Lengkap : Mungawam

Nama Panggilan : Mungawam

Tempat & Tanggal Lahir : Cilacap, 02 November 1983

Alamat Rumah : Jalan Daha RT 03 RW 05 Desa Pekuncen Kecamatan Kroya,

Kabupaten Cilacap, Jawa Tengah

Pekerjaan : Pedagang

No Telp 088227681137

Email/Facebook :-

Pendidikan Terakhir : SMA Sederajat

Pengalaman Organisasi : Ansor

Demikian Biodata ini saya tanda tangani untuk menjadi perhatian semua pihak.

Cilacap, 01 September 2021

Hormat Saya,
Pas Photo

3x4

Mungawam
 FORMULIR KESEDIAAN
Bahwa yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan BERSEDIA/TIDAK BERSEDIA
menjadi PENGURUS PIMPINAN RANTING GERAKAN PEMUDA ANSOR
Desa Pekuncen Kecamatan Kroya Masa Khidmat 2021-2023

Nama Lengkap : Anang Fitriawan

Nama Panggilan : Anang

Tempat & Tanggal Lahir : Cilacap, 07 Maret 2021

Alamat Rumah : Jalan Mataram RT 02 RW 01 Desa Pekuncen Kecamatan Kroya,

Kabupaten Cilacap, Jawa Tengah

Pekerjaan : Buruh

No Telp 082228060357

Email/Facebook :-

Pendidikan Terakhir : Diploma 3

Pengalaman Organisasi : IPNU, Ansor

Demikian Biodata ini saya tanda tangani untuk menjadi perhatian semua pihak.

Cilacap, 01 September 2021

Hormat Saya,
Pas Photo

3x4

Anang Fitriawan
 FORMULIR KESEDIAAN
Bahwa yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan BERSEDIA/TIDAK BERSEDIA
menjadi PENGURUS PIMPINAN RANTING GERAKAN PEMUDA ANSOR
Desa Pekuncen Kecamatan Kroya Masa Khidmat 2021-2023

Nama Lengkap : Saheri

Nama Panggilan : Saheri

Tempat & Tanggal Lahir : Cilacap, 02 Februari 2021

Alamat Rumah : Jalan Daha RT 02 RW 05 Desa Pekuncen Kecamatan Kroya,

Kabupaten Cilacap, Jawa Tengah

Pekerjaan : Karyawan Swasta

No Telp 085876024937

Email/Facebook :-

Pendidikan Terakhir : SMA Sederajat

Pengalaman Organisasi : Ansor

Demikian Biodata ini saya tanda tangani untuk menjadi perhatian semua pihak.

Cilacap, 01 September 2021

Hormat Saya,
Pas Photo

3x4

Saheri
 FORMULIR KESEDIAAN
Bahwa yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan BERSEDIA/TIDAK BERSEDIA
menjadi PENGURUS PIMPINAN RANTING GERAKAN PEMUDA ANSOR
Desa Pekuncen Kecamatan Kroya Masa Khidmat 2021-2023

Nama Lengkap : Khilmi Fuadhi Irawan

Nama Panggilan : Khilmi

Tempat & Tanggal Lahir : Cilacap, 16 April 1997

Alamat Rumah : Jalan Mataram RT 01 RW 03 Desa Pekuncen Kecamatan Kroya,

Kabupaten Cilacap, Jawa Tengah

Pekerjaan : Guru

No Telp 085726285600

Email/Facebook :-

Pendidikan Terakhir : Sarjana 1

Pengalaman Organisasi :-

Demikian Biodata ini saya tanda tangani untuk menjadi perhatian semua pihak.

Cilacap, 01 September 2021

Hormat Saya,
Pas Photo

3x4

Khilmi Fuadhi Irawan

 FORMULIR KESEDIAAN
Bahwa yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan BERSEDIA/TIDAK BERSEDIA
menjadi PENGURUS PIMPINAN RANTING GERAKAN PEMUDA ANSOR
Desa Pekuncen Kecamatan Kroya Masa Khidmat 2021-2023

Nama Lengkap : Mujahid

Nama Panggilan : Mujahid

Tempat & Tanggal Lahir : Cilacap, 28 Januari 1988

Alamat Rumah : Jalan Mataram RT 06 RW 03 Desa Pekuncen Kecamatan Kroya,

Kabupaten Cilacap, Jawa Tengah

Pekerjaan : Karyawan Swasta

No Telp : 081903234351

Email/Facebook :-

Pendidikan Terakhir : SMA

Pengalaman Organisasi :-

Demikian Biodata ini saya tanda tangani untuk menjadi perhatian semua pihak.

Cilacap, 01 September 2021

Hormat Saya,
Pas Photo

3x4

Mujahid
 FORMULIR KESEDIAAN
Bahwa yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan BERSEDIA/TIDAK BERSEDIA
menjadi PENGURUS PIMPINAN RANTING GERAKAN PEMUDA ANSOR
Desa Pekuncen Kecamatan Kroya Masa Khidmat 2021-2023

Nama Lengkap : Mustofa

Nama Panggilan : Mustofa

Tempat & Tanggal Lahir : Cilacap, 20 Januari 1986

Alamat Rumah : Jalan Mataram RT 05 RW 01 Desa Pekuncen Kecamatan Kroya,

Kabupaten Cilacap, Jawa Tengah

Pekerjaan : Pedagang

No Telp 085640102909

Email/Facebook :-

Pendidikan Terakhir : SMA Sederajat

Pengalaman Organisasi : Ansor

Demikian Biodata ini saya tanda tangani untuk menjadi perhatian semua pihak.

Cilacap, 01 September 2021

Hormat Saya,
Pas Photo

3x4

Mustofa
 FORMULIR KESEDIAAN
Bahwa yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan BERSEDIA/TIDAK BERSEDIA
menjadi PENGURUS PIMPINAN RANTING GERAKAN PEMUDA ANSOR
Desa Pekuncen Kecamatan Kroya Masa Khidmat 2021-2023

Nama Lengkap : Ahmad Lutfi

Nama Panggilan : Lutfi

Tempat & Tanggal Lahir : Cilacap, 21 November 1991

Alamat Rumah : Jalan Daha RT 02 RW 05 Desa Pekuncen Kecamatan Kroya,

Kabupaten Cilacap, Jawa Tengah

Pekerjaan : Buruh

No Telp 081212679256

Email/Facebook :-

Pendidikan Terakhir : SMA Sederajat

Pengalaman Organisasi : Ansor

Demikian Biodata ini saya tanda tangani untuk menjadi perhatian semua pihak.

Cilacap, 01 September 2021

Hormat Saya,
Pas Photo

3x4

Ahmad Lutfi