GERAKAN PRAMUKA

KWARTIR CABANG BOJONEGORO

Alamat Sekretariat : Jl. Letda Nurhasyim Kalianyar - Kapas – Bojonegoro
Email : kwarcabbojonegoro@gmail.com

Nomor : 198 / 13.22-C Bojonegoro, 18 Oktober 2022

Lampiran : 4 (Empat) Lembar
Hal : Permohonan Penugasan Peserta Kursus Pembina Pramuka
Mahir Tingkat Dasar (KMD) Golongan Penegak Tahun 2022

Yang Terhormat,
Kepala Kementerian Agama Kabupaten Bojonegoro

di-
Tempat

Salam Pramuka,
Menindaklanjuti hasil rapat pengurus Pusdiklatcab Kendalisada dan analisis data KTA
SIPA bahwa masih minimnya jumlah Pembina Pramuka Penegak di SMA, SMK dan MA
maka berdasarkan hal tersebut akan diselenggarakan Kursus Pembina Pramuka Mahir
Tingkat Dasar (KMD) Golongan Penegak Tahun 2022. Sehubungan dengan hal
terserbut, kami sampaikan beberapa hal berikut :
1. Kwartir Cabang Gerakan Pramuka Bojonegoro akan menyelenggarakan “KMD
Golongan Penegak Tahun 2022”, yang akan dilaksanakan pada :
Hari : Sabtu s.d Kamis
Tanggal : 10 s.d 15 Desember 2022
Tempat : Pusdiklatcab Kendalisada Kwarcab Bojonegoro
Jl. Letda Nur Hasyim Kalianyar Kec. Kapas, Kab. Bojonegoro
2. Dimohon dengan hormat kepada Kepala MA Negeri maupun Swasta Terlampir
menugaskan minimal 2 pembina pramuka untuk mengikuti kegiatan tersebut;
3. Pendaftaran calon peserta dimulai sejak beredarnya Surat ini sampai tanggal 19
November 2022 dengan mengirimkan persyaratan peserta sebagaimana terlampir
melalui link http://bit.ly/DaftarKMDbjn2022
4. Informasi lebih lanjut dapat menghubungi Kak Masyhudi, S.Pd.SD. No. HP/WA
0852-3391-3377

Demikian permohonan ini, atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima

kasih.

Kwartir Cabang
Gerakan Pramuka Bojonegoro
Ketua,

Dra. Hj. NURUL AZIZAH, MM

NTA. 040519690011
 Lampiran 1
Nomor : 168 /13.22-C
Tanggal : 18 Oktober 2022

DAFTAR MA NEGERI DAN SWASTA

NO NAMA SEKOLAH NO NAMA SEKOLAH

1 MA MIFTAHUL ULUM 28 MA SUNAN DRAJAT
2 MA AL - ARQOM 29 MA ROUDHOTUT THOLIBIN
3 MA AL KHOIRIYAH BALEN 30 MA BAHRUL ULUM
4 MA ISLAMIYAH BALEN 31 MA SA DARUL ISTIQOMAH
5 MA MUHAMMADIYAH 4 BALEN 32 MA ISLAMIYAH MALO
6 MAN 4 BOJONEGORO 33 MA ASY-SYAKUR
7 MA AN-NAFIAH 34 MA FALAKHIYAH
8 MA DARUL ULUM 35 MA MAMBA'UL ULUM
MA MUHAMMADIYAH 2
9 36 MAN 3 BOJONEGORO
BANJARANYAR
10 MA RAHMATULLAH 37 MA NURUL HASAN
11 MA TANWIRIYAH 38 MA ASY-SYUKURIYAH
12 MA TANWIRUL QULUB 39 MAN 5 BOJONEGORO
13 INTEGRAL LUQMAN AL HAKIM 40 MA PLUS AL HADI PADANGAN
14 MAN 1 BOJONEGORO 41 MA MIFTAHUL HUDA PURWOREJO
15 MAN 2 BOJONEGORO 42 MA NURUL ULUM PURWOSARI
16 MA ABU DARRIN 43 MA DARUL HUDA
17 MA AL - MUNAWWAR 44 MA WALISONGO
18 MA AL ROSYID 45 MA AL ABROR
19 MA ISLAHIYAH 46 MA AL - MUTAMAKKIN
20 MA DARUL ULUM BAKUNG 47 MA MIFTAHUL ULUM
21 MA MUHAMMADIYAH 3 KANOR 48 MA DARUSSALAM
22 MA SALAFIYAH AS SYAFIIYAH 49 MA DARUSSALAM DERU
23 MA IBNU HAJAR BENDO 50 MA ISLAMIYAH ATTANWIR
MA MUHAMMADIYAH 1
24 MA NURUL MUTTAQIN 51
SUMBERREJO
25 MA SUNAN AMPEL 52 MA SABILUL MUTTAQIN
26 MA SIROJUL HIKMAH 53 MA WALI SONGO
27 MA SATU ATAP AL ISTIQOMAH 54 MA AL-AMIRIYAH
 Lampiran 2
Nomor : 168 /13.22-C
Tanggal : 18 Oktober 2022

A. PERSYARATAN
1. Membawa surat kesehatan dari Dokter.
2. Mengisi biodata peserta.
3. Mengisi formulir kesediaan mengikuti kursus sampai selesai pada lampiran 2.
4. Membawa foto berseragam pramuka ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar
background berwarna merah (ditulis nama lengkap dan kwarran).
5. Aktif membina di Gugusdepan dibuktikan dengan surat keterangan dari
Gugusdepan.
6. Fotocopy KTA yang telah terintegrasi oleh SIPA.
7. Membayar kontribusi kegiatan sebesar Rp. 950.000,- dengan fasilitas
Konsumsi selama kegiatan, Tas, Kaos, Topi dan ATK, Pembayaran dapat di
transfer melalui No. Rekening BRI 6184-01-014190-53-4 a.n Kak Masyhudi.

B. PERLENGKAPAN
1. Membawa seragam pramuka, pakaian harian, batik dan pakaian olahraga.
2. Membawa notebook/laptop.
3. Membawa Kartu Asuransi atau Jaminan Kesehatan yang masih berlaku.
4. Obat-obatan pribadi.
5. Membawa jas hujan ponco dan perlengkapan pribadi lainnya.
6. Membawa HP Android dilengkapi paket data.
 Lampiran 3
Nomor : 168 /13.22-C
Tanggal : 18 Oktober 2022

SURAT KESANGGUPAN PESERTA

KURSUS PEMBINA PRAMUKA MAHIR TINGKAT DASAR GOLONGAN PENEGAK
KWARTIR CABANG GERAKAN PRAMUKA BOJONEGORO
TAHUN 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :

Dengan ini saya menyatakan sanggup mengikuti dan mentaati segala ketentuan
kegiatan Kursus Pembina Pramuka Mahir Tingkat Dasar (KMD) Golongan Penegak
Tahun 2022 yang diselenggarakan oleh Kwartir Cabang Gerakan Pramuka Bojonegoro
pada tanggal 10 s.d 15 Desember 2022. Apabila saya melanggar, maka saya siap
untuk diberikan sanksi yang berlaku.

Demikian surat kesanggupan ini saya buat secara sadar tanpa paksaan dari pihak
manapun.

..............................,.........................................2022
Peserta
 BIODATA PESERTA
KURSUS PEMBINA PRAMUKA MAHIR TINGKAT DASAR GOLONGAN PENEGAK
KWARTIR CABANG GERAKAN PRAMUKA BOJONEGORO
TAHUN 2022
Nama

Kwarcab
Tempat Tanggal
Lahir
Jenis Kelamin o Laki-laki o Perempuan
Agama

Alamat e-mail

Alamat Rumah
No. Hp
No. Telp

Gugusdepan sebagai
Jabatan di Gerakan Kwartir Ranting
Pramuka sebagai
Kwartir Cabang
sebagai
Pangkalan / Sekolah

Pendidikan Umum Jenjang Tempat Tahun Lulus

Terakhir

No Kursus Tempat Tahun

Kursus Yang Pernah 2

Diikuti 3

..............................,.........................................2022
Peserta