Nama Lengkap : Abdul Khoer, S.Pd.

NTA : 0917840912300246

Sekretariat : Jalan Papandayan No. 25 Kota Bogor 16151

Lampiran 1
 PERSYARATAN PESERTA KMD GOLONGAN ……………………
KWARTIR CABANG KOTA BOGOR
TAHUN 2023

BERKAS
NO URAIAN TIDAK KET
ADA
ADA
1 Persyaratan Peserta KMD Golongan …………….. √
2 Biodata Peserta KML Golongan ……………………… √
3 Pendaftaran Peserta KML Golongan …………….. √
4 Surat Pernyataan mengikuti KML Golongan ……….. √
5 Kartu Tanda Anggota Pramuka (KTA) √
6 KTP √
7 Foto Ukuran 3X4 = 2 Lembar √
8 Surat sehat dari Dokter √
9 Surat Izin dari dari atasan tempat bertugas √
10 Surat Tugas dari dari atasan tempat bertugas √
11 Surat Kesediaan Mengikuti KMD Golongan ………….. √
12 Foto Copy Ijazah Terakhir (Formal) √
13 Foto Copy Akte Lahir √

Bogor, … Oktober 2023

Pemeriksa Berkas Peserta,

....................................................... Abdul Khoer, S.Pd.I

NTA. NTA. 0917840912300246

Lampiran 2

BIODATA PESERTA KMD GOLONGAN ……………. TAHUN 2023

NAMA LENGKAP : Abdul Khoer, S.Pd.I

JENIS KELAMIN : Laki-laki

TEMPAT, TANGGAL LAHIR : Bogor, 14-09-1984

PEKERJAAN POKOK : Guru Kelas

ALAMAT RUMAH : Kp Jangkar RT 01 RW 01 Kel Mekarwangi Kec Cariu

NO HANDPHONE : 08569556204

ALAMAT KANTOR : SDN Ciheuleut 1

STATUS : Sudah Menikah/ Kawin

AGAMA : Islam

GOL. DARAH :-

JABATAN DALAM KEPRAMUKAAN

a. Di gugus depan : .................................................................................
b. Di Kwartir Ranting : .................................................................................
c. Di Kwartir Cabang : .................................................................................
d. Di Kwartir Daerah : .................................................................................
e. Di Kwartir Nasional : .................................................................................

PENDIDIKAN FORMAL
a. SD : MI Al-Khoeriyah Tahun ……
b. SMP : MTsN Cariu Tahun ……
c. SMA : MAN 2 Bogor Tahun ……
d. S-1 : Universitas Djuanda Tahun ……

Bogor, … Oktober 2023

Peserta,

Abdul Khoer, S.Pd.I

NTA. 0917840912300246
Lampiran 3

PENDAFTARAN PESERTA KMD GOLONGAN …………….. TAHUN 2023

Nama Lengkap : Abdul Khoer, S.Pd.I

Kwartir Cabang : KOTA BOGOR

No. HP/WA : 08569556204

Email : abdulkhoer914@gmail.com

Bogor, … Oktober 2023

Peserta,

Abdul Khoer. S.Pd.I

NTA. 0917840912300246
Lampiran 4

SURAT PERNYATAAN GOLONGAN …………….. TAHUN 2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Abdul Khoer, S.Pd

Tempat, Tanggal Lahir : Bogor, 14-09-1984

Alamat : Kp Jangkar RT 001 RW 001 Kel Mekarwangi Kec Cariu

Dengan ini menyatakan bersedia mengikuti kegiatan Kursus Pembina Pramuka Mahir Tingkat
Dasar Golongan ……… Tahun 2023 dari awal sampai akhir serta senantiasa mentaati peraturan
dan tata tertib yang telah ditentukan.

Apabila saya tidak memenuhi pernyataan yang telah dibuat, maka saya bersedia untuk diberi
sanksi dan dapat dianggap gugur dan dinyatakan tidak lulus sebagai peserta KMD Golongan
…………………Tahun 2023.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat, dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung
jawab.

Bogor, … Oktober 2023

Peserta,

Abdul Khoer, S.Pd.I.

NTA. 0917840912300246
KTA PRAMUKA

KTP

PAS FOTO