Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENDATAAN

CALON PENERIMA MANFAAT BLT-DD


TAHUN 2023

Nama : …………………………..
NIK : …………………………..
No KK : …………………………..
Umur : …………………………..
Pekerjaan : …………………………..
Kriteria Kpm : …………………………..
Jumlah Keluarga dalam KK : …………………………..
Alamat : …………………………..

Adow Selatan,.……………2023

Calon Penerima Relawan Pendata

………………………. ……………………..

Keterangan Kriteria KPM


1. Keluarga Miskin/Tidak Mampu/ Masuk Kriteria Miskin ekstrim Desil 1
2. Keluarga Miskin/Tidak Mampu/ Masuk Kriteria Miskin ekstrim Desil 2 dan 4
3. Kehilangan Mata Pencaharian
4. Mempunyai Anggota Keluarga Rentan Sakit Menahun/Kronis
5. Mempunyai AnggotaKeluarga difabel
6. Tidak menerima Bantuan Sosial Program Keluarga Harapan
7. Rumah Tangga Dengan anggota rumah tangga tunggal lanjut usia

Anda mungkin juga menyukai