PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Jalan Pahlawan No. 4 Sidoarjo Telepon. (031) 8921219
Email : pendidikan@sidoarjokab.go.id Website : www.dispendik.sidoarjokab.go.id

FORMULIR PENDAFTARAN
PPDB JENJANG SD NEGERI KABUPATEN SIDOARJO
TAHUN AJARAN 2023/2024

Nama Lengkap Calon Siswa : ........................................................................................

Nomor KK : ........................................................................................
NIK Calon Siswa : ........................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : .......................................................................................
No. Registrasi Akta Lahir : ........................................................................................
Nama Lengkap Orang Tua/Wali : ........................................................................................
Nomor Telepon Orang Tua/Wali : ........................................................................................
Asal TK/RA : ........................................................................................
Alamat Tempat Tinggal : ........................................................................................
RT/RW : ........................................................................................
Desa/Kelurahan : ........................................................................................
Kecamatan : ........................................................................................
Alamat Sesuai KK
(jika berbeda dgn. Tempat Tinggal) : .......................................................................................

DATA PILIHAN SEKOLAH

Pilihan 1 : SDN. ..............................................................................
Pilihan 2 : SDN. ..............................................................................

Sidoarjo, …… Juni 2023

Orang Tua/ Wali Pendaftar, Petugas Pendaftaran

_________________ ___________________

Dokumen yang disiapkan:

1. Kartu Keluarga
2. Surat Keterangan Tempat Tinggal dari RT/RW Lurah sesuai format di web PPDB (bagi yang bertempat
tinggal tidak sesuai KK)
3. Akta Kelahiran / Surat Keterangan Lahir
4. Surat hasil Asesmen dari psikolog/ RS (bagi Anak Berkebutuhan Khusus)