PIMPINAN CABANG ‘AISYIYAH

KECAMATAN KEDUNGADEM
Perguruan Muhammadiyah Kedungadem Jl. Gajah Mada No. 1A Kedungadem – Bojonegoro

Nomor : 18/PCA/A/VII/2023 Kedungadem, 13 Dzulhijah 1444 H

Lampiran : 1 Lampiran 3 Juli 2023 M
Hal : Permohonan Bakal Calon Formatur PCA Kedungadem 2022-2027
Kepada Yth.
1. Anggota Pimpinan Cabang ‘Aisyiyah Kedungadem
2. Pimpinan Ranting ‘Aisyiyah se-Kedungadem
Di Temapt

Assalamualaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Dengan hormat,
Puji syukur marilah kita panjatkan atas kehadirat Allah SWT, yang telah
memberikan rahmad,taufiq,hidayah serta inayah kepada kita sekalian. Sehubungan
dengan akan diselenggarakannya Musyawarah Cabang ‘Aisyiyah ke-11 Kedungadem,
maka kami mohon Ibu-ibu untuk mengajukan Calon Anggota Pimpinan Cabang
‘Aisyiyah Kedungadem Periode 2022-2027. Selanjutnya pencalon terdiri dari :
3. Anggota Pimpinan Cabang ‘Aisyiyah Kedungadem
4. Pimpinan Ranting ‘Aisyiyah se-Kedungadem
Pencalon diharap untuk mengajukan 7 nama calon untuk diajukan ke Pimpinan
Cabang ‘Aisyiyah Kedungadem paling lambat tanggal 18 Juli 2023 melalui formulir
yang terlampir.
Sebelum mengajukan calon mohon untuk mencermati pasal 4 Tata tertib
Pemilihan Anggota Pimpinan Cabang ‘Aisyiyah Kedungadem Periode 2022- 2027,
sebagai berikut :
1. Taat mengamalkan ajaran agama Islam
2. Memiliki Kartu Tanda Anggota Muhammadiyah dan/ atau Kartu Tanda ‘Aisyiyah
Kalau tidak Memiliki Kartu Tanda Anggota bisa meminta Surat Rekomendasi dari
Pimpinan Rating maupaun Cabang.
3. Taat kepada asas dan tujuan organisasi
4. Menjadi teladan sebagai anggota organisasi dan sebagai anggota masyarakat
5. Taat kepada keputusan, peraturan dan garis kebijakan PP ‘Aisyiyah
6. Mampu dan cakap dalam menjalankan tugas
7. Berpengalaman dalam kepemimpinan di lingkungan persyarikatan dan/ atau
‘Aisyiyah sebagai Anggota Pimpinan Cabang dan/atau Pimpinan Ranting, atau
Badan Pembantu Pimpinan tingkat Cabang dan/atau Ranting atau Pimpinan Cabang
Angkatan Muda Muhammadiyah unsur perempuan, sekurang-kurangnya 1 (satu)
periode
8. Bersedia tidak merangkap jabatan sebagai :
a. Pimpinan harian partai politik, pimpinan organisasi politik dan anggota
legislatif
 PIMPINAN CABANG ‘AISYIYAH
KECAMATAN KEDUNGADEM
Perguruan Muhammadiyah Kedungadem Jl. Gajah Mada No. 1A Kedungadem – Bojonegoro

b. Pimpinan harian organisasi lain yang memiliki amal usaha/Lembaga

sejenis
 yang sama
c. Pimpinan harian organisasi atau pimpinan amal usaha, baik dalam jalur
vertikal maupun horizontal.

Demikian surat ini kami buat, atas perhatian dan kerjasamanya kami
sampaikan banyak terima kasih.

Nasrumminallah wa fatqun qorib

Wassalamualaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Ketua, Sekretaris,

Samiasih Halimah Yahya, SE

NBM: 736731 NBM: 825001

Narahubung : Lifatin Nuria (082235474100)

 PANITIA PEMILIHAN
PIMPINAN CABANG ‘AISYIYAH KECAMATAN KEDUNGADEM
Perguruan Muhammadiyah Kedungadem Jl. Gajah Mada No. 1A Kedungadem – Bojonegoro

Nomor : 02/Panlih/PCA/V/2023 Kedungadem, 13 Dzulhijah 1444 H

Lampiran : 2 Lampiran 3 Juli 2023 M
Hal : Permohonan
Kepada Yth.
Ketua Umum Pimpinan Cabang Aisyiyah Kedungadem
Di Tempat

Assalamualaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Dengan hormat,
Puji syukur marilah kita panjatkan atas kehadirat Allah SWT, yang telah
memberikan rahmad,taufiq,hidayah serta inayah kepada kita sekalian.
Berdasarkan hasil usulan calon dari Anggota Pimpinan Cabang ‘Aisyiyah
Kedungadem dan Pimpinan Ranting ‘Aisyiyah se-Kedungadem terkait usulan bakal
calon anggota Pimpinan Cabang ‘Aisyiyah Kedungadem Periode 2022-2027 dan hasil
rapat Panitia Pemilihan Musyawarah Cabang ‘Aisyiyah Kedungadem tanggal 1 Juli
2023.
Maka disampaikan bakal calon anggota Pimpinan Cabang ‘Aisyiyah
Kedungadem yang telah diusulkan :
1. Membuat surat pernyataan *(format terlampir)
2. Mengisi biodata calon *(format terlampir)
Berkas tersebut dikumpulkan kepada Panitia Pemilihan paling lambat tanggal
18 Juli 2023 pukul 23.59 WIB ke narahubung Lifatin Nuria (082235474100) atau
dikirim ke Kantor Pimpinan Cabang ‘Aisyiyah Kedungadem di Jl. Gajah Mada No.
1A Kedungadem - Bojonegoro
Demikian surat ini kami buat, atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan
banyak terima kasih.

Nasrumminallah wa fatqun qorib

Wassalamualaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Ketua Panlih Sekretaris Panlih

Joko Setiyono, M.PC. Ahmad David Al-Farizi

NBM: 1105166 NBA. 13.22.73017

NB : Pengajuan calon formatur melebihi batas waktu yg telah ditentukan secara otomatis calon tersebut
gugur/tidak diterima oleh panlih Musycab.
 SURAT PERNYATAAN
CALON ANGGOTA PIMPINAN CABANG ‘AISYIYAHKEDUNGADEM
PERIODE 2022 – 2027

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Jenis Kelamin :

Tempat, tgl Lahir :

Pendidikan Terakhir :

Pekerjaan :

Alamat :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya:

1. Sanggup dan bersedia / tidak sanggup *(coret salah satu) dicalonkan menjadi Anggota
Pimpinan Cabang ‘Aisyiyah Kecamatan Kedungadem Periode 2022-2027.
2. Tidak merangkap menjadi pengurus Organisasi yang bidang garapnya sama dengan
Muhammadiyah.
3. Tidak menjabat di partai politik atau organisasi yang berafiliasi dengan partai politik.
4. Tidak merangkap jabatan dalam Pimpinan Persyarikatan dan amal usahanya baik vertikal
maupun horisontal.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk memenuhi persyaratan
sebagai Calon Anggota Pimpinan Cabang ‘Aisyiyah Kecamatan Kedungadem Periode 2022-2027.

Kedungadem,…..,.............................2023
Pembuat Pernyataan Bakal Calon
Anggota PCA Kecamatan
Kedungadem Periode 2022-2027

( …………………………. )
NBM : …………….............
Di Terima Panitia Pemilihan
Tanggal :
Pukul :
Penerima :

Ttd Penerima :
 BIODATA CALON
ANGGOTA PIMPINAN CABANG ‘AISYIYAH KEDUNGADEM
PERIODE 2022-2027

1. Nama lengkap :
2. Tempat,tanggal lahir :
3. Alamat :
4. Agama : No. Telp/Hp :
5. Nama Suami :
6. Nama Anak : a.
b.
c.
7. NBM/KTAA :
8. Pengalam Organisasi
a. Di Aisyiyah
1).
2).
3).
4).
5).
b. Di luar ‘Aisyiyah
1).
2).
3).
4).
5).
9. Riwayat Pendidikan
a. SD di Tahun
b. SMP di Tahun
c. SMA di Tahun
d. PT di Tahun
e. PT di Tahun
f. PT di Tahun
10. Riwayat Pekerjaan
a.
b.
c.

FOTO 3X4 Kedungadem,…,........................2023

FOTO 3X4
berwarna berwarna
(……………………………)