DINAS PENDIDIKAN
UPT TK DAN SD KECAMATAN ..............
SDN ……………..
Alamat : ………………………………………………
Kepada Yth.
Ka.Dinas Pendidikan Kabupaten Gunungkidul
Jln. Pemuda 32 Baleharjo
Wonosari
Sehubungan dengan adanya program Dana Alokasi Khusus Bidang Pendidikan Tahun
Anggaran 2008, dengan hormat kami mengajukan permohonan agar dapat memperoleh dana
tersebut untuk sekolah kami.
Kepala SD N ..................
................................
NIP
PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL
DINAS PENDIDIKAN
UPT TK DAN SD KECAMATAN ..............
SDN ……………..
Alamat : ………………………………………………
USULAN KEGIATAN
PENGGUNAAN DANA ALOKASI KHUSUS BIDANG PENDIDIKAN
TAHUN 2008
SD …………….
Sesuai dengan kondisi sekolah kami sebagaimana terlihat dalam profil sekolah serta
memperhatikan Petunjuk Teknis dan Panduan Pelaksanaan Dana Alokasi Khusus Bidang
Pendidikan Tahun 2008 , kami mengajukan usulan rencana kegiatan dengan rincian sebagai
berikut:
A. Jenis Kegiatan
C. Indikator Keberhasilan:
Indikator keberhasilan dari program Kegiatan Pelaksanaan Dana Alokasi Khusus Bidang
Pendidikan Tahun 2008 , yang diselenggarakan di sekolah kami adalah sebagai berikut :
...........................
NIP
Catatan :
1. Jenis Kegiatan disesuaikan dengan yang akan dilaksanakan di sekolah ybs.
2. Indikator keberhasilan adalah terjadinya perubahan positif setelah dilaksanakannya program kegiatan
sekolah.
Lampiran 2
PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL
DINAS PENDIDIKAN
UPT TK DAN SD KECAMATAN ..............
SDN ……………..
Alamat : ………………………………………………
KEPUTUSAN
KEPALA SEKOLAH DASAR NEGERI ……….
Nomor : ……………………
Tentang
PENETAPAN PANITIA
MEMUTUSKAN
Menetapkan
Ditetapkan di : …………..
Pada Tanggal : …. Juli 2008
(setelah sosialisasi Tgl 12 Juli )
Komite SD ……………………. Kepala SD ………………………….
………………………………….. Nama
NIP
Lampiran :
Keputusan Kepala Sekolah No : ..............................
SUSUNAN PANITIA
N
JABATAN NAMA UNSUR
O
1 Ketua
2 Sekretaris
3 Bendahara
4 Ketua Bidang
Pembangunan/Rehabilita
si
5 Anggota
6 Anggota
7 Anggota
8 Ketua Bidang
Penggadaan Sarana
Sekolah
9 Anggota
10 Anggota
11 Anggota
………………………………….. Nama
NIP
Lampiran 4
PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL
DINAS PENDIDIKAN
UPT TK DAN SD KECAMATAN ..............
SDN ……………..
Alamat : ………………………………………………
A. Jenis Kegiatan
No Jenis Kegiatan Biaya
A Pembangunan / Rehablitasi Fisik Sekolah Rp 218.000.000
1 Pembangunan / Rehablitasi Ruang kelas Rp …..
2 Pembangunan / Rehablitasi Rumah Dinas Rp ……
Pembangunan / Rehabilitasi Sumber dan Sanitasi air bersih
3 Rp …….
serta KM/WC
4 Pengadaan meubelair ruang kelas dan rak buku perpustakaan Rp ……..
B Penyediaan Sarana Pendidikan dan Sarana Perpustakaan Rp 90.000.000
1 Alat peraga dan KIT Multimedia Interaktif Rp 27.000.000
2 Pengadaan Buku Pengayaan Rp 30.000.000
3 Pengadaan Buku Referensi Rp 20.000.000
Pengadaan Alat Teknologi Informasi dan Komunikasi (TIK)
4 Rp 13.000.000
serta alat penunjang administrasi
Yang membuat
usulan
Mengetahui
Kepala Sekolah Ketua Pelaksana
........................... .............................
NIP
PROFIL SEKOLAH
1. Nama sekolah : ..........................
Alamat : .............................................
Jumlah Siswa
Kelas
2005 - 2006 2006 - 2007 2007 - 2008
SD/MI
I ……… siswa ……… siswa ……… siswa
II ……… siswa ……… siswa ……… siswa
III ……… siswa ……… siswa ……… siswa
IV ……… siswa ……… siswa ……… siswa
V ……… siswa ……… siswa ……… siswa
VI ……… siswa ……… siswa ……… siswa
Jumlah ……… siswa ……… siswa ……… siswa
SEKOLAH DASAR/MI
Kelas I …… Ruang dengan kondisi : baik/rusak ringan/sedang/berat
Kelas II …… Ruang dengan kondisi : baik/rusak ringan/sedang/berat
Kelas III …… Ruang dengan kondisi : baik/rusak ringan/sedang/berat
Kelas IV …… Ruang dengan kondisi : baik/rusak ringan/sedang/berat
Kelas V …… Ruang dengan kondisi : baik/rusak ringan/sedang/berat
Kelas VI …… Ruang dengan kondisi : baik/rusak ringan/sedang/berat
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA/MTs
Kelas VII …… Ruang dengan kondisi : baik/rusak ringan/sedang/berat
Kelas VIII …… Ruang dengan kondisi : baik/rusak ringan/sedang/berat
Kelas IX …… Ruang dengan kondisi : baik/rusak ringan/sedang/berat
Tingkat Pendidikan
No Status Guru
SLTA D1 D2 D3 S1 S2 S3
1 Guru Tetap
2 Guru Tidak Tetap
3 Guru Bantu
Jumlah
Kondisi
No Nama Buku Jumlah Tahun Pengadaan
Baik Rusak
Kondisi
No Nama Alat Jumlah Tahun Pengadaan
Baik Rusak
Kepala Sekolah
.......................................
NIP
SURAT PERNYATAAN
Meterai Rp.6.000
Cap & ttd
............................
NIP.
Catatan:
*) Coret yang tidak diperlukan
SD NEGERI …………..
KECAMATAN …………………
LAMPIRAN :
Kepada :
Yth. Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Gunungkidul
Di Wonosari
Dengan hormt,
Terbilang : ………………………………………………
Adapun rencana penggunaan dana tahap I (pertama) untuk keperluan sebagai berikut :
No Uraian Jumlah
1 Pembelian Bahan Rp. ………………….
2 Upah Tenaga Rp. ………………….
3 Pajak Rp. ………………….
Jumlah Rp. ………………….
Demikian dan atas terkabulnya permohonan ini disampaikan permohonan terima kasih.
……………………………….. 2008
Ketua Panitia
………………………………
BERITA ACARA KEMAJUAN PEKERJAAN
Pada hari ini ……….. tanggal ………… bulan ………….. tahun Dua Ribu Delapan, yang bertanda
tangan dibawah ini :
1. Telah mengadakan penelitian atas kebenaran laporan kemajuan fisik pekerjaan sebagaimana
surat terlampir :
Kegiatan : Penggunaan Dana alokasi Khusus (DAK) tahun 2008
Pekerjaan : Rehabilitasi/Pembangunan Gedung SD ……………………..
Nilai Total Pekerjaan : Rp. 308.000.000,00
NO./TGL SPMK : ………………………. tanggal ………………….
NO/TGL SPPB : ………………………. tanggal ………………….
2. Berdasarkan SPPB Pasal 5 maka Kepala SD Negeri Mendak telah berhak menerima
pembayaran Tahap I (pertama) yaitu sebesar :
Demikian Berita Acara Kemajuan Pekerjaan ini kami buat dengan sebenarnya untuk diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.
M A R D I LA H ………………………….
NIP. : 130 647 344
Mengetahui :
Ketua PPTK
No. Jenis Barang Bangunan Volume Harga Jumlah Bukti Tempat belanja
Barang Satuan Pembayaran
........................ ......................................................
BUKU KAS
LAMPIRAN 11 DAK TAHUN 2007
Sekolah :
Bulan :
Saldo
No. Tanggal Uraian Penerimaan Pengeluaran Bukti
Kas Bank
.........................................................
Mengetahui,
Kepala sekolah Bendahara
.......................... .....................
USULAN DAFTAR PEMBAYARAN
Nama Sekolah :
Kegiatan :
Minggu/Bulan :
Jumlah
...........................................
Disetujui,
Ketua Panitia Bidang ...............................
....................... ( )
KOP SEKOLAH
SURAT TUGAS
SEKOLAH DASAR
Nomor : ...................................
Tanggal : ...................................
Ketua Panitia Pelaksana DAK Bidang Pendidikan di Sekolah ....................... Kabupaten/ Kota.............................
Provinsi .............................. Berdasarkan SK Kepala Sekolah SD ..........................................Tentang
Pembentukan Panitia Pelaksana DAK Bidang Pendidikan di Sekolah ...............................
Nomor,Tanggal..................
Nama : ....................................................
Alamat :.....................................................
1. Tahap perencanaan
a. Membuat gambar rencana Ruang Perpustakaan Sekolah Dasar yzng diperlukan seperti :
Site plan (tata letak bangunan).
Denah, tampak dan potongan .
Rencana atap.
Rencana plafon.
Instalasi listrik penerangan.
Instalasi air bersih.
Detail, antara lain : kolom, kusen plafon,dsb.
b. Menyusun spesifikasi teknis sesuai dengan kondisi setempat.
c. Melakukan survei harga bahan danupah kerja.
d. Membuat rencana anggaran biaya pelaksanaan.
e. Membantu membuat jadual pelaksanaan pekerjan
f. Menterahkan dokumen perencannan sebanyak 3 (tiga) eksemplar.
g. Memberikan penjelasan tentang hasil perencanaan.
2. Tahap pelaksanaan
a. Membantu Panitia Kegiatan Subsidi mengarahkan dan membimbing tukang maupun pekerja selama
pelaksanaankegiatan gedung sekolah.
b. Memeriksa danmembuat laporan kemajuan pekerjaan terhadap hasil pelaksanaanpekerjaan kegiatan
c. Memantau atau membuat laporan mingguan dan bulanan pelaksanaan untuk diserahkan kepada Panitia
Kegiatan Subsidi.
d. Membuat foto perkembangan fisik pekerjaan Kegiatan.
e. Melaporkan permasalahan yang ditangani oleh Panitia Kegiatan Subsidi.
f. Membuat laporan evaluasi hasil pelaksanaan kegiatan untuk dilaporkan kepada Panitia Kegiatan
Subsidi.
Jangka waktu Pelaksanaan pekerjaan ..................hari kalender terhitung mulai tangga .........s.d ........... dengan
jumlah biaya sebesar Rp. .................................. (.....................................)
Demikian surat tugas ini dibuat,untuk dilaksanakan sebagiamana mestinya.