FORUM ORGANISASI SISWA INTRA SEKOLAH

PROVINSI JAWA BARAT (FOJB) WILAYAH II

Sekretariat Pusat: Jalan Dr. Radjiman No. 6 Kota Bandung
Hp. 083894459004 fojbwilayahii@gmail.com
fojbwilayah2 @ForumOSISJabar

SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA/ WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

nama :
tempat, tanggal lahir :
alamat :
no telepon :

Selaku Orang Tua/Walidari :

nama :
tempat, tanggal lahir :
asal sekolah :
asal daerah :

Dengan ini *mengizinkan /tidak mengizinkan putra/i kami untuk mendaftar Calon Pengurus
Forum OSIS Jawa Barat Wilayah II Periode 2022/2023, serta memberikan izin putra/i kami mengikuti
program rangkaian seleksi lainnya sesuai aturan yang berlaku sebagai pengurus apabila terpilih.

Tidak mengizinkan dengan alasan

……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………

…............,........……………………
Orang Tua/ Wali

(……………… ............................ )
Nama Lengkap
(*) Coret yang tidak perlu

Catatan : Scan kembali surat ini lalu upload saat pendaftaran