FORUM ORGANISASI SISWA INTRA SEKOLAH

PROVINSI JAWA BARAT (FOJB)

Sekretariat Pusat : Jalan Dr. Radjiman No. 6 Kota Bandung
Hp.089526945947 events@forumosisjabar.org
Website : www.forumosisjabar.org Forum Osis Jabar @ForumOSISJabar

SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA/WALI

Nomor : 032/SPen/BPH-FOJB/V/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

nama :
tempat, tanggal lahir :
alamat :

Selaku orang tua/wali dari :

nama :
tempat, tanggal lahir :
alamat :
asal sekolah : SMK Manba’ul ‘Ulum Cirebon
asal daerah : Cirebon

Dengan ini mengizinkan / tidak mengizinkan putra/i kami untuk mengikuti Seleksi Pengurus Forum
OSIS Jawa Barat Generasi VII Periode 2019/2020, serta mengizinkan putra/i kami mengikuti program
kegiatan Forum OSIS Jawa Barat sesuai aturan yang berlaku sebagai pengurus apabila terpilih.

Tidak mengizinkan dengan alasan.................................................................................................

Cirebon , 1 Juni 2019

Orang tua/Wali

()

(*) Coret yang tidak perlu.