Anda di halaman 1dari 1

PERMOHONAN BEASISWA

Hal : Permohonan Beasiswa KIP Tahun 2020

Kepada :
Yth Rektor
Cq. Wakil Rektor Bidang Kemahasiswaan
Universitas Islam Negeri Raden Fatah
Palembang

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini saya:
1. Nama :
2. Tempat & Tgl Lahir :
3. NIM :
4. Fakultas :
5. Jur/prodi :
6. Semester/tingkat :
7. IP Sekarang/IP Komulatif :
8. Alamat tinggal Asal :
9. Alamat Tinggal Palembang :
10. No HP Aktif :
11. Asal Sekolah :
12. Alasan mengajukan permohonan beasiswa :

13. Penanggung Utama Biaya pendidikan : 1. Ayah


2. Ibu
3. Saudara/ Famili
(Coret yang tidak perlu)
Nama
Pekerjaan
Alamat

No. HP Ayah/Ibu
14. Tidak bekerja pada intansi pemerintah/swasta
15. Tidak berstatus sebagai penerima beasiswa lain
Berniat untuk mengajukan permohonan Beasiswa KIP Tahun 2020 dengan ketentuan, bahwa
saya mengisi dan memberikan keterangan keterangan/persyaratan dengan sejujur-jujurnya. Dan
apabila kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima sanksi
yang diambil oleh Universitas sesuai dengan aturan yang berlaku.

Palembang, Oktober 2020


Pemohon,

Nama & Nim

Anda mungkin juga menyukai